Krūts vēža ārstēšana un prognoze ar metastāzēm

Kaulu metastāzes ir sekundārs audzēju tips, kas rodas no ļaundabīga audzēja, kura lokalizācija ir cits orgāns. Patoloģijas izplatīšanās notiek pēdējās vēža stadijās: audzēja audi ir diezgan vaļīgi un savas šūnas pārvadā caur asinsriti.

Tieši vēža IV stadija provocē šūnu izvadīšanu no audzēja no primārā fokusa caur mazgājamo šķidrumu, kas veicina patoloģijas attīstību.

85% onkoloģijas gadījumu metastāzes tiek novērotas krūts vēzē. Ļaundabīgas šūnas mēdz izplatīties arī kaulā netālu no ietekmētā vairogdziedzera, plaušām un nierēm..

Saskaņā ar statistiku, metastāzes izpaužas ribās, apakšstilbā, augšstilbā, skriemeļu kaulos, kas ir labi apgādāti ar asinsvadiem. Un lokalizēts arī iegurņa kaulos (parasti iegurnī) un galvaskausa kaulos.

Saskaņā ar statistiku, sekundārais neoplazmas tips biežāk tiek novirzīts uz plaušu orgāniem un aknām, un pēc tam uz kaulu audiem. Sekundārajai audzējai, kurai piešķirts kods C79.5, saskaņā ar ICD-10.

Ar metastāzēm simptomi izpaužas kā sāpes, hiperkalcēmija un patoloģiski lūzumi. Var būt gadījumi, kad plombas metastāzes fokusā saspiež traukus un nervu galu stumbrus, kad tie aug.

Metastāžu veidi

Kaulu audi sastāv no divu veidu šūnām: osteoblastiem un osteoklastiem. Osteoklasts bojā un iznīcina kaulu audus, un osteoblasti ir jaunu audu šūnas. Audzēja šūnas ietekmē viņu darbu, aktivizējot jebkuru no sugām..

Atkarībā no šūnu veida, ko aktivizē sekundārs audzējs, izšķir osteoblastiskos un osteolītiskos metastāžu veidus.

Ar osteoblastiskām metastāzēm veidojas plāksnes, kas noved pie kaula formas un tā augšanas izmaiņām. Ar osteolītisko tipu kaulu audi tiek atšķaidīti un iznīcināti, tiek bloķēts osteoblastu izskats. Tas noved pie lūzumiem, kas vēža augšanas laikā kļūst biežāki..

Notiek jaukta tipa metastāzes, bet tās reti diagnosticē..

Saskaņā ar ļaundabīgiem rādītājiem kaulu metastāzes tiek sadalītas:

• Litic - ar sliktu ārstēšanas prognozi;
• Jaukts - ir nelabvēlīga prognoze ar iespējamu uzlabojumu;
• Sklerotiska - raksturo labvēlīga prognoze.

Pēc augšanas rakstura sablīvēšanu var iedalīt infiltrējošos (ietver dīgšanas procesu kaulā) un ekspansīvajos, dziļi neietekmējot kaulu audus.

Simptomatoloģija

Attīstības posmā patoloģija ir asimptomātiska. Vienīgās slimības izpausmes būs vājums un hroniska noguruma sajūta. Ir raksturīgs arī tāds simptoms kā subfebrīla temperatūra. Attīstoties slimībai, parādās sāpes, kas kļūst par kaulu saistaudu sāpīgo galu ķīmiskās un mehāniskās stimulācijas rezultātu. Sāpju sajūtas pastiprinās vakarā un fizisko aktivitāšu laikā. Galvenie sāpju cēloņi ir:

• Kaula savienojošās plēves iznīcināšana;
• Sāpju periosteum receptoru kairinājums;
• Audzēja lokalizācija muskuļu nervu galu rajonā.

Sāpes pavada edēma un deformācija fokusa zonā. Deformāciju izraisa lielas metastāzes. Tie tiek palpēti skarto zonu palpēšanas laikā vai apskatīti radiogrāfijas laikā. Ar metastāzēm kaulos bieži rodas ciskas kaula, atslēgas, ulnar un rādiusa kaulu lūzumi.

Mugurkaula metastāzes

Metastāžu parādīšanos mugurkaulā visbiežāk izraisa krūts, urīnceļu sistēmas un kuņģa-zarnu trakta vēzis un plaušu audzējs. Mugurkaula metastāzes ilgstoši nenotiek. Sāpju sindroms bieži rodas ar intensīvu fizisko slodzi un pēkšņām kustībām.

Audzēja atrašanās vieta nekļūst par mugurkaula kanālu, bet gan par atsevišķiem skriemeļiem. Vidējā izglītība mēdz augt uz iekšu, ietekmējot nervu galus, asinsvadus un saites.

Starp skriemeļu metastāzēm izšķir osteosklerozi un osteoklastiku. Pirmie bieži parādās pēc krūts vēža un ir viegli pamanāmi attēlos. Osteoklastiskās metastāzes provocē skriemeļu saplacināšanu un skriemeļu ķermeņu uzpūšanos. Līdzīgas metastāzes izplatījās galvaskausa kaulos..

Metastāžu pazīmes mugurkaulā ir atkarīgas no audzēja atrašanās vietas, lieluma un veida.

Ar mugurkaula sekundāriem bojājumiem pastāv nervu šķiedru saspiešanas risks. Uz šī fona notiek paralīze. Sakarā ar pilnīgu imobilizāciju veidojas citas patoloģijas, kas noved pie pacienta nāves.

Metastāzes iegurņa kaulos un gurnos ir iegurņa orgānu vēža sekas. Ja metastāzes nonāk šajās vietās, pastāv patoloģisku lūzumu risks, kas arī ierobežo pacienta kustības.

Hiperkalciēmija

Hiperkalciēmija ir nopietns traucējums, kurā palielinās kalcija līmenis plazmā. Iemesls tam ir palielināta osteoklastu aktivitāte. Nieru funkcionālā aktivitāte ir traucēta, jo kalcija daudzums pārsniedz nieru izdalīšanas spējas. Patoloģija rodas 40% gadījumu ar kaulu metastāzēm. Nieru darbības traucējumi izraisa citu orgānu komplikācijas:

• kavēšanas un dezorientācijas attīstība;
• intoksikācijas pazīmes;
• asinsspiediena paaugstināšanās;
• muskuļu vājums;
• asinsvadu pārkaļķošanās;
• poliurija.

Hiperkalciēmijas rezultātā attīstās hiperkalciūrija - patoloģisks stāvoklis, kurā vairāk nekā 300 mg kalcija izdalās ar urīnu. Tā rezultātā palielinās reproducētā urīna daudzums, kā arī samazinās šķidruma daudzums organismā.

Ārsti ilgu laiku var neatzīt hiperkalciēmiju, jo traucējumu simptomus uztvers kā primāro vēža veidu.

Patoloģiski lūzumi

Kad kaula garozas slānis tiek daļēji iznīcināts, rodas bieži patoloģiski lūzumi: augšstilba, muguras lejasdaļas un krūšu kurvja kauli saplīst. Lūzumi ir lokalizēti arī skriemeļos un ilūzijā. Lūzumi vienlaikus pārkāpj vairāku skriemeļu integritāti. Bojājumi ir lokalizēti krūšu kurvī un jostas daļā.

Ar bojājumiem var tikt pārvietoti kaulu fragmenti, kas veicina komplikāciju attīstību. Kad tiek bojāti cauruļveida kauli, tiek izjaukti muskuļu audi un mazo locītavu kustīgums samazinās.

Lūzumi mugurkaulā izraisa nervu sakņu un muguras smadzeņu bojājumus, izraisot sāpes un paralīzi.

Muguras smadzeņu saspiešana

Sakarā ar audzēja izspiešanu vai dīgšanu muguras smadzenēs tiek pārkāpta muskuļu motoriskā aktivitāte, kas atrodas zem skartās vietas. Šis process var izraisīt ekstremitātes muskuļu audu samazināšanos un izjaukt pacienta kustības līdz paralīzei.

Ja veidošanās rada spiedienu uz muguras smadzenēm, attīstās labās vai kreisās kājas kustību pārkāpums, kā arī parēze.

Ir divu veidu saspiešana: akūtu formu izsaka, izspiežot muguras smadzenes ar kaula fragmentu. Progresējošo formu izsaka ar muguras smadzeņu saspiešanu ar pieaugošu jaunveidojumu.

Diagnostika

Kaulu metastāžu diagnostika sākas ar pacienta anamnēzes izpēti, jo metastāzes ir sekundārs ļaundabīgs process. Pārbaudes sākumā tiek noteikts bioķīmiskais asins tests. Pacients iziet detalizētu asins analīzi, sārmainās fosfatāzes līmeņa un audzēja marķieru analīzi. Plašs pētījums ļauj novērtēt pacienta stāvokli. Asins fosfatāzes norāda uz metastāžu klātbūtni kaulu audos. Audzēja marķieri ir audzēja progresēšanas laboratoriskie rādītāji. Viņu klātbūtne tiek reģistrēta, kad onkoloģiskais process jau ir atklāts iepriekš. Un vidējā izglītība darbojas kā slimības gaitas komplikācija.

Slimību diagnosticē ar šādām metodēm:

• kaulu radionuklīdu attēlveidošanas metode;
• radiogrāfija;
• CT
• MR
• pozitronu emisijas diagnostika;
• biopsija.

Kaulu radionuklīdu attēlveidošana vai osteoscintigrāfija tiek veikta sākotnējā diagnozes stadijā pie pirmajām aizdomām par sekundāro perēkļu klātbūtni. Metode palīdz noteikt skeleta kaulu stāvokli un izsekot iespējamiem pārkāpumiem. Osteoscintigrāfija ļauj noteikt kaulu metastāzes agrāk nekā radiogrāfija. Metodes būtība ir tāda, ka ķermenī tiek ievesti īpaši preparāti, kas satur radio marķierus. Viņiem ir iespēja uzkrāties dažādos apjomos gan veselos audos, gan ļaundabīgās šūnās. Daudz lielāks starojums radīsies vēža audzēja fokusā. To nosaka skeneri, kas monitorā parāda kaulu bojājuma vietu..

Radiogrāfija ir pieņemams veids, kā diagnosticēt, bet nespēj atklāt patoloģiju agrīnā slimības stadijā. Rentgenstaru bieži izmanto, lai fiksētu patoloģiskos lūzumus, kas rodas kaulu metastāžu dēļ..

Kaulu bojājumu lieluma noteikšanai izmanto datortomogrāfiju. Arī metode tiek izmantota, veicot cita veida diagnozi - biopsiju. CT kontrolē tiek izmantots paraugs no sekundārā audzēja audiem, ko izmanto turpmākajos pētījumos..

MRI tiek plaši izmantots muguras smadzeņu saspiešanas diagnostikā un sekundāro perēkļu izvietojuma apstiprināšanā kaulu smadzenēs. Metode nosaka kaulu bojājuma pakāpi un to, cik tālu audzējs ir izplatījies tuvos audos. Visprecīzākais ir kontrasta MRI. Pētījuma laikā uz kaulaudiem tiek uzklāts kontrastviela. Tam ir spēja uzkrāties vēža šūnu rajonā.

Papildu diagnostikas metodes veic arī gadījumos, kad sekundārie perēkļi tika atklāti ilgi pirms primārā:

• Mamogrāfiju izmanto, lai pārbaudītu krūts ļaundabīgo audzēju..
• Krūškurvja rentgenogrāfija palīdz izslēgt iespēju saslimt ar plaušu vēzi.
• TRUS prostatas vēža izslēgšanai.

Ārstēšana

Metastāžu ārstēšanas metode ir atkarīga no primārā jaunveidojuma atrašanās vietas, perēkļu skaita kaulaudos un blakus esošo audu un orgānu bojājuma pakāpes. Sekundārā audzēja ārstēšanā vienlaikus tiek apvienotas vairākas metodes:

• ķirurģiska iejaukšanās;
• ķīmijterapija;
• imunoterapija;
• hormonu terapija;
• radioaktīvo narkotiku lietošana;
• staru terapija;
• narkotiku lietošana;
• radiofrekvences amputācija.

Ar lielu daudzumu skarto kaulu zonu tiek norādītas operācijas, kas ļauj noņemt metastāzes kopā ar locītavu un to turpmāku aizstāšanu ar mākslīgo protēzi. Arī ķirurģisku operāciju laikā bojāti skriemeļi tiek noņemti un aizstāti ar speciāliem implantiem..

Ķīmijterapiju lieto kombinācijā ar citiem ārstēšanas veidiem un kā sagatavošanās posmu pirms operācijas vai kā pēdējo posmu pēc operācijas. Lai samazinātu fokālo bojājumu mērogu, tiek izmantota ķīmijterapijas metode, kā rezultātā sāpes izzūd.

Staru terapija - metode, kurā jonizējošo starojumu izmanto audzēju slimību ārstēšanā. Apstarošanas laikā pacients saņem noteiktu starojuma daļu. Metodes mērķis ir anestēt skartos kaulaudu apgabalus. Radiācijas terapiju izmanto arī kopējā vēža ārstēšanai. Svarīgs nosacījums šajā gadījumā: rūpīgi aprēķināt starojuma devu.

Radiofrekvences amputāciju veic, ievadot adatu vēža fokusā. Izmantojot adatu, tiek nosūtīti elektriskās strāvas viļņi, kas ietekmē jaunveidojumu un iznīcina to.

Hormonu terapijas mērķis ir bloķēt hormonus, kas ir uztura avots dažiem audzējiem. Tas arī palīdz mazināt sāpes, piemēram, ķīmijterapiju, bet tai ir daudz mazāk blakusparādību..

Metastāzes tiek ārstētas, pateicoties narkotikām. Visbiežāk izmantotie bisfosfonāti un denosumabs. Bisfosfonāti palīdz dziedēt kaulus no bojājumiem, mazina sāpes un lēnus kaulu bojājumus. Narkotikas injicē caur vēnu vai lieto tablešu veidā. Ārstēšanu papildina blakusparādības..

Sekundāro perēkļu novēršanai izmantoto ārstēšanas metožu mērķis ir:

• metastāžu fokusa novēršana;
• audzēja šūnu tālākas izplatības bloķēšana;
• zaudētās ekstremitāšu veiktspējas atgriešana ar protezēšanas palīdzību;
• ķermeņa darbības atjaunošana;
• pretsāpju.

Kaulu metastāžu prognozi nevar saukt par labvēlīgu. Sekundāro perēkļu klātbūtne norāda uz slimības gaitas 4. stadiju. Tāpēc dzīves ilgums nepārsniedz 2 gadus. Dzīves prognoze ir atkarīga no šādiem faktoriem:

• metastāžu atrašanās vieta;
• sekundāro perēkļu skaits;
• vecuma kategorija;
• pacienta ķermeņa stāvoklis;
• vienlaicīgu slimību klātbūtne.

Vidēji pacienti dzīvo no 3 mēnešiem līdz 1,5 gadiem.

Kongresu un konferenču materiāli

IX KRIEVU onkoloģiskā kongresa

PACIENTU KONSERVATĪVAS APSTRĀDES PAMATPIEEJAS UN REZULTĀTI AR KAULU METASTĀZĒM

V.E. Kallistovs, A.P. Nikolajevs, S.V. Odintsovs, G.G. Matjakins, T.P. Chuprik-Malinovskaya, N.N. Vinogradova
Federālās valsts institūcijas Centrālā klīniskā slimnīca ar UDP RF poliklīniku, Maskava

Ņemot vērā īpašo smagumu onkoloģiskās saslimstības struktūrā un kaulu metastāžu biežumu, krūšu un prostatas vēzis, kā arī plaušu vēzis un nieru vēzis ir īpaši nozīmīgi analīzē..

Metastātisku kaulu bojājumu kompleksās ārstēšanas galvenie komponenti ir ķīmijterapija, hormonu terapija, staru terapija, imūnterapija. Individuālām metastāzēm (piemēram, nieru vēzim) vai ar patoloģiska lūzuma vai muguras smadzeņu saspiešanas draudiem ir indicēta ķirurģiska ārstēšana..

Krūts vēža metastāzes kaulos. Krūts vēzim (krūts vēzim) ir īpaša nosliece uz kaulu metastāžu attīstību. Līdz 90% mirušo pacientu ar krūts vēzi ir metastāzes kaulos.

Par 1980.-2004 Centrālajā klīniskajā slimnīcā MC tika pārbaudīti un ārstēti 2 075 krūts vēža slimniekiem (1. tabula). Vidējais vecums bija 59,2 (25-91) gadi.

1. tabula.
Krūts vēža pacientu sadalījums pēc kopējā procesa pakāpes (Centrālā klīniskā slimnīca, 1980-2004).

No šiem pacientiem kaulu metastāzes tika atklātas 232 pacientiem (11,2%). Veicot ilgstošu novērošanu, tika konstatēts, ka metastāzes kaulos tika diagnosticētas visās krūts vēža stadijās: I stadijā - 5% gadījumu, II stadijā - 10,5%, III - 17,6%, bet IV - 45,6 gadījumos. %, ar infiltratīvi-edematozi formu - 28,5% gadījumu.

Vidējais kaulu metastāžu noteikšanas periods šiem pacientiem bija 36,8 (30,9-42,6) mēneši. Lai noteiktu visticamāko laiku krūts vēža metastāžu noteikšanai kaulos, tika aprēķināts vidējais periods pirms to izveidošanās dažādās primārā audzēja stadijās. Pirmajā posmā tas bija 53,2 (39,3–67,1) mēneši, IIa posmā - 42,9 (23,5–62,2) mēneši, bet IIb posmā - 50,3 (36,3–67,1) mēneši. 64.4) mēneši, ar III stadiju - 38.7 (26.5-51.0) mēneši.

Steroīdu hormonu receptoru līmenis audzējā lielā mērā nosaka hormonu terapijas indikācijas ar metastātiskiem kaulu bojājumiem. Mūsuprāt, vispiemērotākā ir hormonterapijas lietošana pacientiem ar metastāzēm kaulos sievietēm pēcmenopauzes periodā ar hormonu jutīguma pazīmēm šādā secībā: I līnija - tamoksifēns; II līnija - aromatāzes inhibitori; III līnija - progestīni, IV līnija - androgēni.

Reproduktīvā perioda un pirmsmenopauzes pacientiem: I līnija - olnīcu ektomija, starojuma kastrācija vai hormonu atbrīvojošie agonisti (zoladex) + tamoksifēns; II līnija - aromatāzes inhibitori; III līnija - progestīni; IV līnija - androgēni.

Pacientiem pēcmenopauzes periodā, īpaši tiem, kas vecāki par 70 gadiem, ar krūšu metastāzēm kaulos, pat ar negatīviem receptoriem, tika veikta hormonu terapija. Reproduktīvā perioda pacientiem, ja nav audzēja jutības pret hormonu jutīgumu, pirmā terapijas līnija bija ķīmijterapija.

Neārstētiem pacientiem ar kaulu vēža metastāzēm kā ķīmijterapijas pirmo līniju galvenokārt izmantojam CAF shēmu (ciklofosfamīds, doksorubicīns un 5-fluoruracils). Taksānus, gemcitabīnu, vinorelbīnu dažādās kombinācijās vai mono režīmā izmantoja kā II-III ķīmijterapijas līniju.

Pacientiem, kuri saņem adjuvantu primārā audzēja ārstēšanu, kad tiek atklātas metastāzes kaulā, terapija tika sākta, izmantojot taksānus kombinācijā ar antraciklīniem vai mono režīmā, atkarībā no pacienta stāvokļa.

Sasniedzot objektīvos efektus vai stabilizējot procesu, pacienti pēc tam saņēma atbalstošu ārstēšanu (bifosfonāti) un hormonu terapiju. Metastātiskā procesa uzraudzība tika veikta vidēji reizi trīs mēnešos, un tajā ietilpa scintigrāfija, radiogrāfija un, ja nepieciešams, CT vai MRI. Ja ir progresēšanas pazīmes, tika izmantota šāda ķīmijterapijas līnija..

Līdztekus sistēmiskai terapijai radiācijas terapijai ir liela nozīme krūts vēža kaulu metastāžu ārstēšanā. Dažos gadījumos mēs to rīkojam paralēli ķīmijterapijai vai hormonu terapijai..

Parasti kaulu metastāzes tiek kombinētas ar progresēšanu iekšējos orgānos. Tabulā. 2 ir parādīti diagnozes un ārstēšanas rezultāti.

2. tabula.
Pacientu ar krūts vēzi ārstēšanas rezultāti Centrālajā klīniskajā slimnīcā laika posmā no 1980. līdz 2004. gadam atkarībā no slimības stadijas.

Izdzīvošanas rādītāji tika pētīti pacientu grupā ar skeleta kaulu metastāzēm pacientiem atkarībā no vecuma. Šie dati ir parādīti 2. att. 1. Pacientu 5 gadu izdzīvošana pēc kaulu metastāžu diagnosticēšanas un ārstēšanas bija aptuveni 25%.

Att. 1. Dažādu vecuma grupu krūts vēža pacientu ar metastāzēm kaulos izdzīvošana.

Prostatas vēža kaulu metastāzes. Vīriešiem prostatas vēža (PCa) metastāzes visbiežāk notiek kaulos. Kaulu metastāzes bieži tiek noteiktas paralēli vai neilgi pēc slimības klīniskās izpausmes. Kaulu metastāžu būtība galvenokārt ir daudzveidīga, bieži osteoblastiska, lai arī pastāv arī lītiski perēkļi.

Gonadotropīnu atbrīvojošo hormonu agonistu ieviešana praksē, īpaši tiem, kuriem ir ērta depo forma (zoladex, diferelin), ļauj ķirurģisko iejaukšanos (orhektomijas) aizstāt ar ķīmisku kastrāciju..

Ārstēšana ar maksimālo androgēnu blokādes shēmu aizstāja ilgu estrogēnu terapijas vēsturi.

Antiandrogēnu iespēju izsmelšanas gadījumā mēs izmantojām ķīmijterapiju ar taksāniem. Ķīmiskā terapija prostatas vēža metastāzēm kaulā ir neefektīva, un tai nav nekādu priekšrocību salīdzinājumā ar hormonu terapiju. Ķīmijterapiju galvenokārt izmantojam vispārinātā procesā, kad ir metastāzes citiem orgāniem un zemas pakāpes prostatas vēža formas. Visbiežāk izmantotās shēmas ir ķīmijterapija ar estracītu, honwanu vai ķīmijterapija ar taksāniem. Visi pacienti ar prostatas vēzi ar metastātiskiem skeleta bojājumiem saņēma arī bisfosfonātus (zomet).

Hormonu terapiju vai ķīmijterapiju papildina staru terapija kaulu bojājumu zonās, kas ļauj paātrināt paliatīvās iedarbības sasniegšanu un palielināt tās ilgumu.

Par 1980.-2004 KM Centrālajā klīniskajā slimnīcā tika pārbaudīti un ārstēti 872 pacienti ar prostatas vēzi (3. tabula). Vidējais pacientu vecums bija 72,5 (39-94) gadi.

3. tabula.
Pacientu ar prostatas vēzi sadalījums pēc procesa izplatības pakāpes (CCB, 1980-2004).

No šī skaita kaulu metastāzes tika atklātas 252 (28,9%) pacientiem: vientuļnieki 43 pacientiem, multipli 209 pacientiem. Kaulu metastāzes tika diagnosticētas visās prostatas vēža stadijās: I stadijā - 13,0% gadījumu, II - 15,2%, III - 51,6%, IV - 65,3% gadījumu (tabula) 4). Vidējais periods pirms kaulu metastāžu noteikšanas I-III stadijas pacientiem bija 42,8 (39,9-52,6) mēneši; I posmā - 59,9 (40,3-67,1) mēneši., II posmā - 47,4 (33,5-60,2) mēneši., III posmā - 28,9 (21,5- 41.1) mēneši.

4. tabula.
Prostatas vēža pacientu ārstēšanas rezultāti Centrālajā klīniskajā slimnīcā laika posmā no 1980. līdz 2004. gadam. atkarībā no slimības stadijas.

Pacientu 5 gadu izdzīvošana pēc metastāžu noteikšanas ārstēšanas laikā bija 35% un 21% bez ārstēšanas.

Plaušu vēža metastāzes kaulos. Plaušu vēža metastāzes (RL) kaulos galvenokārt ir osteolītiskas. Tie biežāk sastopami sīkšūnu plaušu vēzē (MRL), tiem ir vairāku bojājumu raksturs, un tos bieži apvieno ar metastāzēm limfmezglos vai citos orgānos. Ar plakanšūnu karcinomu un adenokarcinomu biežāk ir vientuļnieku metastāzes. Bojājuma raksturs un audzēja histoloģiskā forma ietekmē gan slimības prognozi, gan ārstēšanas taktiku.

Vispārinot MRL, ķīmijterapiju visbiežāk veica, izmantojot dažādas antraciklīnu, platīna atvasinājumu, gemcitabīna, ciklofosfamīda, metotreksāta, vinkristīna, 5-fluoruracila, etopozīda uc kombinācijas. Ķīmijterapiju visbiežāk kombinēja ar staru terapiju atsevišķu metastātisku bojājumu zonā, ko sarežģīja sāpju sindroms..

Ar vientuļajām metastāzēm RL diferencētu formu kaulos galvenā ārstēšanas metode bija staru terapija.

Par 1980.-2004 KM Centrālajā klīniskajā slimnīcā tika pārbaudīti un ārstēti 1229 pacienti ar RL (5. tabula). Vidējais pacientu vecums bija 71,3 (35-89) gadi. Centrālais vēzis bija 46,7%, perifērais vēzis - 53,3%; MRL tika atklāts 17,9% pacientu.

5. tabula.
Pacientu ar RL sadalījums pēc procesa izplatības pakāpes (CDB, 1980-2004).

Kaulu metastāzes tika diagnosticētas 120 (9,8%) pacientiem, kas tika diagnosticētas visos RL posmos (6. tabula): I stadijā - 6,9% pacientu, II posmā - arī 6,9%, ar III stadija - 2,3%, ar IV - 19,5% pacientu. Biežākā metastāžu lokalizācija bija mugurkaula lumbosakrālais un iegurņa kauli. Vientuļās metastāzes tika atklātas 28 pacientiem, multiplās - 92 pacientiem. Kaulu metastāžu avots biežāk bija MRL (55,8% gadījumu), retāk - dziedzeru un plakanšūnu. Vidējais pacientu ar metastāzēm kaulos vecums bija 72,6 gadi. Vidējais periods pirms kaulu metastāžu noteikšanas I-III stadijas pacientiem bija 16,2 (9,9-22,1) mēneši.

6. tabula.
Pacientu ar plaušu vēzi ārstēšanas rezultāti Centrālajā klīniskajā slimnīcā laika posmā no 1980. līdz 2004. gadam. atkarībā no slimības stadijas.

Vidējais periods pirms kaulu metastāžu parādīšanās RL I posmā bija 22,0 (29,3-33,1) mēneši; II posmā - 17,8 (21,5–29,2) mēneši., III posmā - 10,6 (6,5–19,2) mēneši.

Galvenā kaulu metastāžu ārstēšanas metode RL ir paliatīvā ķīmijterapija, kuras pamatā ir platīna atvasinājumi (cisplatīns + gemzar vai cisplatīns + taksāni, vai cisplatīns + navelbīns). Vairāku RL metastāžu klātbūtnē kaulā, īpaši ar sāpēm, mēs izmantojām bisfosfonātus. Ar pastāvīgām sāpēm tika veikta simptomātiska staru terapija..

Metastātiska RL kaulu ķirurģiska ārstēšana tika veikta 2 pacientiem ar vientuļās metastāzes lokalizāciju ribā un apakšdelmā.

Vidējais ārstēšanas ilgums pacientiem ar RL kaulu metastāzēm, kuri ārstējās, bija 17,7 mēneši, bez ārstēšanas - 5,8 mēneši.

Nieru vēža metastāzes kaulos. Nieru vēža (RP) metastāžu izraisīti klīniskie simptomi bieži ir pirmās latentā audzēja procesa izpausmes. Atsevišķu tālu metastāžu klātbūtnē ieteicams sākt ārstēšanu ar primārā audzēja noņemšanu, pēc tam risinot jautājumu par metastāžu ķirurģisku vai konservatīvu ārstēšanu atkarībā no tā atrašanās vietas.

Par 1980.-2004 KM Centrālajā klīniskajā slimnīcā tika pārbaudīti un ārstēti 833 pacienti ar RP (7. tabula). Vidējais pacientu vecums bija 66,1 (37-94) gadi. 13,4% pacientu ar RP to vispirms diagnosticēja izplatītā stadijā.

7. tabula.
Pacientu ar RP sadalījums pēc procesa izplatības pakāpes (Centrālā klīniskā slimnīca, 1980-2004).

Kaulu metastāzes tika atklātas 70 (8,4%) pacientiem un notika visās stadijās (8. tabula): I stadijā - 5,0%, II stadijā - 3,1% un III stadijā - 9., 8%, ar IV - 28,6% pacientu. Biežākās metastāžu lokalizācijas bija: mugurkaula lumbosakrālais un iegurņa kauli.

8. tabula.
Rezultāti pacientu ar RP ārstēšanā Centrālajā klīniskajā slimnīcā laika posmā no 1980. līdz 2004.gadam atkarībā no slimības stadijas.

Vientuļās metastāzes tika konstatētas 21 pacientam, vairākas - 49 pacientiem. Vidējais kaulu metastāžu noteikšanas periods šiem pacientiem bija 39,6 (31,7-46,5) mēneši: I posmā - 55,9 (41,3-63,1) mēneši; II posmā - 49,9 (33,5-52,2) mēneši; III posmā - 40,7 (29,7-49,0) mēneši.

Kā konservatīvu ārstēšanu visbiežāk tika izmantoti bisfosfonāti (areredia, zometa), kā arī lokālā staru terapija uz hormonālo zāļu fona (antiestrogēni, progestīni vai kortikosteroīdi). Ar kaulu un plaušu metastāžu kombināciju visbiežāk tika ārstēta ar interferonu (roferons A, katrs introns 3 miljoni, Nr. 10 pēc 3-4 nedēļām)..

Vidējais dzīves ilgums pacientiem ar RP kaulu metastāzēm bija 34,5 mēneši.

Kaulu metastāžu staru terapija. Kad kaulu metastāzes rodas dažāda veida ļaundabīgos jaunveidojumos, staru terapija ir viens no efektīvākajiem simptomātiskajiem terapeitiskajiem līdzekļiem. Staru terapijas galvenie uzdevumi ir panākt pretsāpju efektu, novērst patoloģiskus lūzumus, kā arī samazināt muguras smadzeņu saspiešanas pazīmes mugurkaula bojājuma gadījumā. Sāpju samazināšanās tiek novērota vairāk nekā 70% pacientu un saglabājas 5–7 mēnešus, pilnīga sāpju izzušana 36% pacientu. Līdztekus pretsāpju iedarbībai staru terapija palīdz novērst metastātiski mainītu kaulu patoloģiskus lūzumus, kā arī ir izvēlēta metode mugurkaula metastāzēm ar muguras smadzeņu saspiešanu pirms operācijas (laminektomija). Kaulu metastāžu apstarošanas rezultātā tiek aizkavēta audzēja augšana, iznīcinošā procesa vietā tiek atjaunota kaulu struktūra.

Nosakot mugurkaula ievainojumu staru terapijas indikācijas, jāņem vērā muguras smadzeņu saspiešanas laiks un pakāpe (pilnīga vai starpsumma), bojājuma lokalizācija un izplatība. Apstarošanu vēlams sākt pirmajās bojājuma dienās (2–5 dienas), ja nav pazīmju par pilnīgu muguras smadzeņu bojājumu. Iedarbības lielumu nosaka skartā zona, savukārt blakus metastātiski mainītajiem skriemeļiem radiācijas iedarbības laukā tiek iekļauti blakus esošie skriemeļi. Visbiežāk izmantotais frakcionēšanas režīms ir 4–5 Gy dienā, 5–6 frakcijas līdz kopējām 20–28 Gy devām, kas ir efektīvs 36–40 Gy devās. Ar lokalizāciju metastāzēm mugurkaula kakla daļā vienreizēja deva samazinās līdz 3 Gy, un kopējā deva nepārsniedz 18–21 Gy. Ir svarīgi nodrošināt mugurkaula kakla daļas imobilizāciju, lai nesabojātu muguras smadzenes. Lai novērstu un mazinātu muguras smadzeņu edēmu, ieteicams apstarot mugurkaulu uz dehidratācijas terapijas fona ar kortikosteroīdiem (deksametazons 8-20 mg dienā). Ar lokalizētu vienreizēju skriemeļa bojājumu kopējo devu var palielināt līdz kopējām devām 45-50 Gy, savukārt ieteicama parastā frakcionēšanas shēma ar vienu devu 2 Gy 5 reizes nedēļā. Ar vairākiem mugurkaula bojājumiem un smagām sāpēm novājinātiem pacientiem ieteicams izmantot paātrinātu apstarošanas kursu ar vienreizējām 6-8 Gy devām no 2-3 frakcijām ar intervālu starp tām 2-3 dienas. Tos pašus noteikumus attiecībā uz frakcionēšanas režīmu piemēro citām kaulu metastāžu lokalizācijām (ribām, cauruļveida kauliem vai iegurņa kauliem). Jo plašāks ir bojājums, jo lielāka ir vienreizējā deva un jo īsāks ir apstarošanas kurss. Ar masveida ģeneralizētiem skeleta kaulu bojājumiem ir iespējams izmantot pilnīgu vai subtotālu ķermeņa apstarošanu (STO) ar dzīvībai svarīgu orgānu (plaušu, sirds, nieru) vairogu. Pēc kopēju 15-20 Gy devu veikšanas (ar SRT) ir iespējams panākt pretsāpju efektu pirmajās dienās pēc apstarošanas.

Ar ģeneralizētu kaulu bojājumu krūts vēža gadījumā ir iespējams izmantot mugurkaula, ribu, iegurņa kaulu un cauruļveida kaulu secīgas apstarošanas paņēmienu kombinācijā ar hipofīzes starojuma iedarbību pacientiem ar pozitīvu receptoru. Frakcionēšanas režīmu izmanto ar vienu devu 3-4 Gy no 5-6 frakcijām līdz kopējām 18-24 Gy devām. Ar plašiem metastātiskiem kaulu bojājumiem, īpaši prostatas vēža gadījumā, ir indicēta radioaktīvo zāļu Strontium-89 eliminācijas pusperiods 50,5 dienas (metastrons). Zāļu ieviešana, kas satur 150 MBq (4 mcurie) devu 4 ml šķīduma, noved pie sāpju samazināšanās vai pat pilnīgas izzušanas 80% pacientu sešu mēnešu laikā. Radioaktīvā stroncija sabrukšanas daļiņas ar maksimālo enerģiju 1,5 MeV un iespiešanās spēju līdz 8 mm galvenokārt uzkrājas patoloģiski izmainītos kaulos pastiprinātas metabolisma vietās. Efekts rodas no 10 līdz 20 dienām, svarīgs faktors ir ambulatorās ārstēšanas iespēja, kā arī atkārtota ieviešana pēc 3 mēnešiem. Toksicitāte (leikēmija un trombocitopēnija) rodas 20% pacientu, ir īslaicīga un atgriezeniska.

Tādējādi pacientu ar metastātisku kaulu audu bojājumu ārstēšanai jābūt visaptverošai un balstītai uz sistemātiskas terapijas un lokālu efektu racionālu izmantošanu, kas tiek izmantoti tādā secībā, lai maksimāli samazinātu simptomus ar vismazāko izmantoto zāļu toksicitāti. Staru terapiju ar skeleta sistēmas metastātiskiem bojājumiem var izmantot gandrīz visiem pacientiem, un, neskatoties uz efekta simptomātisko raksturu, tā var ievērojami uzlabot vēža slimnieku smagā kontingenta dzīves kvalitāti..

1. Aliev M.D., Bolotina L.V., Teplyakov V.V., Koroleva L.A., Karpenko Yu.V., Titov D.A. Zometa izmantošana skeleta kaulu metastātisku bojājumu ārstēšanā (klīniskā pieredze) Klīniskās onkoloģijas aktuālie jautājumi, sējums 06 / N 3/2004.

2. Davydov M.I., Aksels E.M. Ļaundabīgi audzēji Krievijā un NVS valstīs 2000. gadā.

3. Moiseenko V. M., Semiglazov V. F., Tyulyandin S. A. Mūsdienīga lokāli progresējoša un metastātiska krūts vēža ārstēšana ar zālēm. 1997. lpp. 11–25.

4. Moiseenko V.M. Krūts vēža augšanas “dabiskā vēsture”. Praktiskā onkoloģija: izvēlētās lekcijas. Ed. Tyulyandin S.A. un Moiseenko V.M., 2004, lpp. 22.

5. Garins A.M. Adjuvantu un neoadjuvantu ķīmijterapija. Pretvēža ķīmijterapija. Rokasgrāmata Ed. N.I. Tulkotājs. 1996, lpp. 176-7.

6. Tyulyandin S.A. Sistēmiska terapija ar rezekējamu krūts vēzi. Praktiskā onkoloģija: izvēlētās lekcijas. Ed. Tyulyandin S.A. un Moiseenko V.M., 2004, lpp. 73. – 83.

7. Semiglazovs V.F. Adjuvanta ķīmijterapija krūts vēzim. IV krievu onkoloģijas konferences materiāli. 2000; no 35–40.

8. Fišers B, Osborns K et al. Krūts dziedzera jaunveidojumi. Vēža zāles 3d izdevums. Ed. autors: J Holland et al. Filadelpija: Lea et Febiger, 1993.

9. Blusas H. bisfosfonāti kaulu slimībās. Akadēmiskā prese, 2000.

10. Senartne SG, Pirianov G, Mansi JL et al. Bifosfonāti izraisa apoptozi cilvēka krūts vēža šūnu līnijās. Br J Vēzis 2000; 82: 1459–68.

11. Brūss E Hitlers, Džeimss N. Ingle, Romans T. Člebovskis, Džūlija Gralova et visi. Amerikas Klīniskās onkoloģijas biedrības 2003. gada atjauninājums par bifosfonātu lomu un kaulu veselības jautājumiem sievietēm ar krūts vēzi. J Clin Oncol, 2003. gada 1. novembris; 21 (21).

12. Boissier S, Ferrers M, Peyruchaud O et al. Bifosfonāti kavē krūts un prostatas karcinomu šūnu iebrukumu agrīnā stadijā, veidojoties metastāzēm kaulos. Cancer Res 2000; 60: 2949–54.

Autortiesības © Krievijas Klīniskās onkoloģijas biedrība (RUSSCO)
Pilnīga vai daļēja materiālu izmantošana ir iespējama tikai ar portāla administrācijas atļauju.