Dzidru šūnu nieru vēža ārstēšanas veidi un prognozes

Teratoma

Urīnceļu sistēmas onkoloģiskās slimības pēdējos gados visā pasaulē ir ievērojami palielinājušās. Visizplatītākā ir skaidra nieru šūnu karcinoma, kuras ICD kods ir 10 kods C 64. To sauc arī par hipernefromu. Katru gadu šo diagnozi veic ceturtdaļa miljona planētas cilvēku un apmēram 100 tūkstoši no tā mirst..

Galvenā problēma ir novēlots medicīniskās palīdzības pieprasījums sakarā ar to, ka pirmie posmi ir asimptomātiski. Apgrūtināta ģimenes vēsture, nepatīkamu pazīmju parādīšanās ir modrības un obligāta skrīninga iespēja.

Dzidra šūnu nieru vēža veidošanās pazīmes

Dzidru šūnu nieru vēzim ir tendence strauji augt, vēlākā posmā tas rada sarežģītu klīnisko ainu. Pozitīvi punkti: laba reakcija uz terapiju, audzējs viegli atdalās no veseliem audiem, gandrīz nekad neizplatās pārī savienotajā orgānā, izmēra palielināšanās nepadara audzēju agresīvāku.

Audzējs satur lielu daudzumu lipīdu. Tas ir iemesls dzeltenai krāsai, kad to sagriež, un to var redzēt fotoattēlā rokasgrāmatās par patoloģiju.

Etioloģiskie faktori

Vēža cēloņi nav pilnībā izprotami. Bet ir noteikti predisponējoši faktori, kas visbiežāk izraisa šādu patoloģiju. Ar diagnozi "Skaidra nieru g2 nieru šūnu karcinoma" šie nosacījumi ir:

  • dzīvo videi nelabvēlīgā pilsētā;
  • smaga dzeršana;
  • smēķēšana;
  • liekais svars;
  • bīstams darbs;
  • diabēts;
  • Ātrā ēdināšana;
  • histerektomija sievietēm;
  • ģenētiskā predispozīcija.

Attīstības posmi

Lai labāk izvēlētos ārstēšanu, ir svarīgi noteikt visas audzēja īpašības, zināt tās attīstības posmus. Process sākas parenhīmas šūnās. No veselīga, tie pārvēršas par patoloģiskiem. Izglītības klasifikācija notiek pēc lieluma, ļaundabīgā audzēja pakāpes, metastāžu klātbūtnes.

Svarīgs faktors ir diferenciācijas pakāpe saskaņā ar Fūrmani. Tas ir šūnu struktūras izmaiņu indikators. Augstajā posmā patoloģiskie audi nedaudz atšķiras no veseliem. Zems līmenis norāda uz spēcīgu procesa agresivitāti, kursam raksturīga strauja progresēšana.

Pirmajā posmā audzēja lielums nepārsniedz 4 cm, tas neieplūst apkārtējos slāņos. Nākamo posmu raksturo fokusa palielināšanās, kas nepārsniedz orgāna kontūras, līdz 7 cm. Vēlāk dīgšana notiek audos, kas atrodas netālu, tiek novērotas atsevišķas metastāzes, visbiežāk limfmezglos. Ceturtais posms ir galīgā sabrukšana, patoloģiskais process ietekmē daudzus orgānus un sistēmas.

Kompaktas diagnozes rakstīšanai izmantojiet sistēmu TNM. Pirmais burts apraksta audzēja lielumu un izplatības pakāpi. Tālāk tiek norādīta bojājumu klātbūtne limfmezglos. Trešais komponents runā par metastāžu parādīšanos tālu orgānos.

Metastāžu veidošanās

Pirmajā vizītē pie ārsta ceturtdaļai pacientu parādās metastāzes. Šajā gadījumā skaidra šūnu nieru šūnu karcinoma g2 dod dzīves prognozes varbūtību 6-12 mēnešus, daži pacienti izdzīvo divu gadu pavērsienu.

Šāda veida audzējs, pat ja tam ir mazs izmērs, var izraisīt patoloģiskus perēkļus citos orgānos, kaulos. Visbiežāk tie atrodas plaušās, limfmezglos, aknās, virsnieru dziedzeros un smadzenēs. To parādīšanās pazīmes ir:

  • sausums, ādas nieze;
  • sklera, dermas dzeltenā krāsa;
  • hipertensija, kas nav pakļauta zāļu korekcijai;
  • redzes funkcijas traucējumi, dzirde;
  • parēze, insulti;
  • klepus ar asiņainu krēpu;
  • stipras sāpes skeleta sistēmā.

Simptomu komplekss

Onkoloģisko slimību atšķirīga iezīme ir acīmredzamu pazīmju neesamība procesa sākumposmā. Simptomu parādīšanās norāda uz vēlīnā patoloģijas stadiju. Tie ietver:

  • bagātīga hematūrija;
  • sāpes jostas rajonā;
  • izglītības palpēšana;
  • augsts asinsspiediena skaits;
  • vēdera saphenozo vēnu pietūkums;
  • svīšana
  • diskomforts urinācijas laikā;
  • kāju, roku pietūkums.

Parasti diagnozi šajā posmā pavada metastāžu perēkļu noteikšana. Pacienti reti pievērš uzmanību agrākajām izpausmēm. Tas var būt apetītes samazināšanās, smags nogurums, anēmija, kaheksija. Asins klātbūtne urīnā ir nenozīmīga, to nav iespējams pamanīt bez laboratorijas izmeklēšanas.

Bīstamības vērtējums

Ļaundabīgas bīstamības pakāpi parasti apzīmē ar burtu G un ciparu. Jo augstāks tas ir, jo mazāk patoloģiskas šūnas izskatās kā normālas. Tas norāda, ka process ir agresīvs. Ja šī ir vienība, patoloģija attīstās lēnām, ir laiks ārstēšanai un izārstēšanas varbūtība ir augsta.

Deuce runā par intensīvu augšanu, lielu metastāžu parādīšanās varbūtību. Ķīmiskajai un staru terapijai šajā gadījumā ir nenozīmīga ietekme: šādas šūnas izdala vielas, kas bloķē to darbību. Ar diagnozi “Dzidrs šūnu nieru vēzis g 2”, prognozes par vēlāku dzīvi pat pēc slimā orgāna noņemšanas izraisīs augstu mirstības līmeni.

Patoloģijas diagnostika

Pārbaudes pirmajā posmā tiek noteikti asiņu un urīna klīniskie testi. Ar viņu palīdzību nav iespējams noteikt diagnozi, taču šādā veidā tiek veikta diferenciācija ar citām urīnceļu sistēmas slimībām. Tiek noteikta arī anēmijas pakāpe, citu orgānu un sistēmu stāvoklis. Patoloģiskā procesa rašanos tā sākotnējā stadijā var norādīt uz sarkano asins šūnu skaita palielināšanos, kalciju un onkoloģijas marķieru palielināšanos. Pēc tam tiek veikti instrumentālie pētījumi:

  1. Ultraskaņa, ļaujot redzēt orgāna lielumu, konfigurāciju, tā stāvokli.
  2. Rentgenstari, izmantojot kontrastu, parāda visas izmaiņas nieru audos.
  3. Magnētiskās rezonanses attēlveidošana un datortomogrāfija nosaka audzēja lielumu, tā iekļūšanu audos, identificē esošās metastāzes pat tālu orgānos.
  4. Vēzis atklāts ar biopsiju.

Šīs aptaujas ir visinformatīvākās. Balstoties uz tiem, tiek noteikts procesa posms, izstrādāta ārstēšanas tehnika.

Dzidra šūnu nieru vēža ārstēšana

Šāda veida vēža šūnas ir ļoti izturīgas pret citostatiskiem līdzekļiem, staru terapiju. Tādēļ ārstēšanai jābūt visaptverošai.

Ir svarīgi to sākt savlaicīgi, tiklīdz tiek diagnosticēta slimība. Izmantojot šo pieeju, prognoze ir vislabvēlīgākā.

Konservatīvs

Ķīmijterapijas izmantošana tiek veikta ne tikai gadījumos, kad ķirurģiska ārstēšana nav iespējama, bet arī kā preparāts tam. Šī procedūra palīdz lokalizēt, samazināt izglītību. Tas jāveic pēc avota noņemšanas. Metode sastāv no apstrādes ar indēm, toksīniem..

Narkotikas ievada intravenozi tablešu formā. Manipulācija tiek veikta cikliski, atkārtojot noteiktos intervālos. Šiem līdzekļiem ir vairākas blakusparādības. Tie ietver:

  • slikta dūša;
  • vemšana
  • stomatīts;
  • caureja;
  • izmaiņas asinīs;
  • baldness.

Šādu nepatīkamu simptomu parādīšanās nav iemesls ārstēšanas atcelšanai. Uzacis, skropstas, mati tiek atjaunoti vēlāk.

Radiācijas terapija nieru šūnu karcinomai ar skaidru šūnu variantu ir paliatīvā ārstēšanas metode. Tas palīdz atbrīvot cilvēku no sāpēm, it īpaši, ja kaulus metastizē..

Pamudināt

Operatīvā ārstēšanas metode ir visefektīvākā skaidras šūnu nieru karcinomas g2 diagnostikā.Visbiežāk lietotā nefrektomija ir orgāna, tuvējo limfmezglu, šķiedru, virsnieru noņemšana. Šādai intervencei ir īpaši labs rezultāts bez izplatīšanas. Bet pat tad, ja tie ir pieejami, šādu operāciju var veikt. Pēc galvenā avota ekstrakcijas šī slimības varianta metastāžu onkoloģiskajām šūnām ir tendence samazināties.

Ja pacientam ir viena niere vai ir citas kontrindikācijas, tiek izmantota rezekcija. Audzējs tiek izgriezts ar blakus esošo veselo audu sagūstīšanu ar obligātu histoloģijas pētījumu. Tas palīdz apturēt izaugsmi pat pēdējos procesa posmos..

Citas procedūras

Ir izstrādātas arī citas skaidru šūnu vēža ārstēšanas metodes. Viens no tiem ir nieru artēriju embolizācija. Tādējādi tiek bloķēta barības vielu piekļuve audzējam, un tā lielums ir samazināts.

Kriodestrukcija tiek veikta, ievadot elektrodus patoloģiskā fokusā un iznīcinot sasalšanas vai augstas temperatūras ietekmē. Radiofrekvences ablācijas metode ir audzēja iznīcināšana.

Nieru šūnu karcinomas ārstēšanai jau sen izmanto imūnterapiju. Bet iepriekš metodes efektivitāte bija zema. Tagad ir izstrādāts jauns medikaments, kas sevi ir pierādījis ne tikai ar g 2 vēzi, bet arī ar citām tā formām..

Mērķtiecīga ārstēšana ir jaunākais sasniegums. Tās būtība ir selektīvi ietekmēt tikai noteiktas patoloģiskas šūnas. Starp trūkumiem ir strauja audzēja rezistences parādīšanās pret zālēm, slikta cilvēka tolerance, liels skaits blakus simptomu. Bet šī metode ļauj, ja patoloģiju neiznīcina uz visiem laikiem, tad daudzus gadus to pārnes hroniskā stadijā.

Mājas receptes, stingri vienojoties ar ārstējošo ārstu, var izmantot, lai saglabātu ķermeņa izturību, stiprinātu imunitāti un mazinātu nepatīkamus simptomus ķīmijterapijas laikā. Tam viņi piešķir īpašu diētu, kas bagāta ar vitamīniem un mikroelementiem. Nav ieteicams ēst taukainus, pikantus ēdienus, dažādas garšvielas. Smēķēšana, alkohols ir jāaizmirst uz visiem laikiem..

Prognoze pēc ārstēšanas

Dzidru šūnu nieru vēža, kas atklāts 1. stadijā, izārstēšanas pakāpe ir 90%. Svarīgi punkti ir audzēja lokalizācija, metastāžu klātbūtne, imūnsistēmas stāvoklis un vienlaicīgas slimības. Otrajā posmā ar nosacījumu, ka patoloģiskās šūnas neieplūst limfā, prognoze ir arī ļoti labvēlīga. Ar turpmāku progresēšanu palielinās recidīvu iespējamība, pat pēc avota noņemšanas orgānos, kas atrodas tuvumā, parādās metastāzes.

Ceturtais posms nedod dzīves varbūtību pat gada laikā. Slimību biežāk novēro pusmūža un vecākiem vīriešiem. Šādas patoloģijas parādīšanās jauniešiem ir viens no nelabvēlīgajiem faktoriem, kam ir zema izdzīvošanas pakāpe.

Secinājums

Uzmanīga attieksme pret veselību, pareiza uztura, sliktu ieradumu noraidīšana palīdz imūnsistēmai tikt galā ar vēža šūnām, kavējot to augšanu. Ja rodas nepatīkami simptomi, kas norāda uz problēmu organismā, ir svarīgi nekavējoties konsultēties ar ārstu.

Savlaicīga diagnostika, izvēlēta terapija palīdzēs efektīvi tikt galā ar slimību, novērst tās atkārtotu gaitu. Tas ir īpaši svarīgi cilvēkiem, kuru ģimenē ir bijuši gadījumi ar skaidru nieru šūnu vēzi vai cita veida onkoloģiskām patoloģijām..

Nieru šūnu karcinomas makrozāles

Šis makro produkts ir plaušas. Orgāna forma tiek saglabāta. Plauša ir brūna, griezumā ar vairākiem tumša punkta ieslēgumiem, bālgana krāsa, apaļa, ar diametru 3–5 mm. Plauša ir neviendabīga: ir redzami gaiši bronhu bronhi un melni ieslēgumi ar diametru 0,5-3 mm, kuriem nav skaidras lokalizācijas. Šīs patoloģiskās izmaiņas varētu attīstīties epitēlija šūnas genoma bojājumu rezultātā, ko varētu atvieglot tādi faktori kā kancerogēnu (cigarešu dūmu) ieelpošana, jo īpaši tāpēc, ka plaušās ir daudz mazu tumši pelēku ieslēgumu, kas var attēlot kvēpus, putekļus un ir īpaši izteikti. smēķētāji un ogļrači. • Papildus smēķēšanai priekšnoteikumi šūnas genoma maiņai varētu radīt hroniskus iekaisuma procesus, plaušu infarktu, jo viņu augsnē attīstās hiperplāzija, displāzija un epitēlija metaplāzija. Apstākļi šīm izmaiņām bieži rodas rētā..
Vairāki apaļi plankumi attēlo audzēja šūnu uzkrāšanos, iespējams, perifēro vēzi, par ko liecina plankumu izkliedētā atrašanās vieta. Punktu ieslēgumi vēža klasteros attēlo asiņošanas vietas.

Rezultāts: 1) labvēlīgs. Sākotnējā plaušu vēža stadijā tas joprojām bija iespējams, ja vēža šūnas tika izvadītas spēcīgas imūnās atbildes dēļ vai izraisītu lēnu audzēja augšanu; 2) nelabvēlīgs - nāve. a) hematogēnas un limfogēnas metastāzes (70% gadījumu).
b) komplikācijas, kas saistītas ar audzēja nekrozi, dobuma veidošanos, asiņošanu, supulāciju. c) kaheksija. Secinājums: šīs morfoloģiskās izmaiņas norāda uz epitēlija šūnu genoma izmaiņām un vēža progresēšanu līdz ar izmainītu šūnu augšanu plaušu audos. Diagnoze: plaušu vēzis. Audzēja progresēšana.

22 Kuņģa adenokarcinoma (audzēji no epitēlija. Melanogēni)

Frag ozolzīles izmērs 9h12h3sm, taupe, blīvi mīnusi. Serozo membrānu krāsa netiek mainīta. Gļotādas pusē ir apakštasītes formas audzējs ar diametru 6 cm, ar eksofītisku augšanu (orgāna lūmenā). Anat zīmējums gļotādā tiek mainīts, ir pārmērīga locīšana. Iemesls: pirmsvēža stāvoklis: cron gastrīts, cron. kuņģa čūla, kuņģa adenoma. Izmaiņas gļotās.obol - metaplāzija, displāzija. Ietekme Bažas Ēzelis: kuņģa darbības traucējumi, īpaši, ja tie ir sekundāri. izmaiņas audzējā ar perforāciju sienā, asinīs, rep. Iespējams, gulējis. citi orgāni audzēja dīgšanas laikā vai tā metastāžu laikā (dzelte, ascīts). Ats.: atjaunošanās no atgriezeniska audzēja attīstības. Hēr. audzēja izgriešana ar pēcapstrādi. ķīmijterapija un starojums. Sekundāras audzēja izmaiņas; metastāzes. Rezultāts bija lidojošs.

23. Gļotādas kuņģa vēzis.

To attēlo kuņģa sienas fragments ar izmēru 13x9x3cm. Blīva konsistence; gļotāda ir brūngani pelēka, raupja ar gļotādu masu. Sadaļā visu kuņģa sienu sedz vēža process. Process tiek novērots visā fragmentā. Iemesli: koncertoģenēzes ietekme uz kuņģa gļotādu. pirmsvēža slimības: hronisks atrofisks gastrīts, kaitīga anēmija, hronisks. kuņģa čūla, kuņģa celms, bp Menetrie, zarnu metaplāzija un displāzija. Komplikācijas: audzēja šūnu metastāzes dažādos veidos. Sekundāras izmaiņas, kas saistītas ar audzēja nekrotiskām un iekaisuma izmaiņām. Rezultāti: Labi Kad operatīvs. iejaukšanās (ja nav metastāžu), efektīva. Ķīmijterapija un staru terapija. Slikti. –– nāve no komplikācijām

Dzemdes vēzis

Dzemdes izmērs ir 8 × 8 × 2cm. Perimetrs ir pelēcīgi rozā krāsā. Anatomiskā figūra ir deformēta - dzemdes dobuma lūmenis nav simetrisks. Endometrijs ir sadrumstalots, gaiši dzeltens ar fokālām mazu smailu asiņošanu.

Patoloģisko fokusu attēlo neregulāras formas endometrija eksofītiski polipīdi izaugumi.

Cēloņi: hormonālā nelīdzsvarotība (vecums virs 50 gadiem), pirmsvēža izmaiņas - endometrija hiperplāzija un polipi, pirmsvēža slimības - erozija, cistas, pirmsvēža stāvokļi - metaplāzija, displāzija.

Komplikācijas: audzējam ir nosliece uz pūšanos un čūlu veidošanos. Dzemdes vēža izplatīšanās notiek trīs veidos: limfogēns, hematogēns un implantēts.

Rezultāts: labvēlīgs orgānu noņemšanai, ķīmijas un staru terapijai.

Nelabvēlīga ar smagu metastāzi.

Vilmsa audzējs (nefroblastoma)

Rm frontālie punkti 22 * ​​17 * 3,5, uv-a. Nodalījumā ar patolu fokuss aizņem lielāko daļu fr, rožaini baltā krāsā, mezglains izskats ar asinsizplūdumiem, ļenganas konsii. Ārpus fokusa patola nieres ir bālganas dzeltena krāsa, stingri mīnusi - kapsula ir plāna, gluda, rožaina.

Cēloņi Fizičs, ķīmiskais; vīrusu, dishormonāli traucējumi, parazitārie faktori; visu ontoģenēzes traucējumu embriju šūnu audu pārvietojumi.

Ēzelis izspiežot nieres audus, izraisot orgāna funkciju, saspiežot vidi, org. Metastāze citos audos, orgos, asiņošana vēdera dobumā, peritonīts.

Izceļošana-Izdevīgi - ārstēšanā (radiācija, ķīmijterapija) sākumposmā, operatīvas iejaukšanās (ud-e nieres).Nelabvēlīga nāve ēzeļa dēļ.

Nieru vēzis.

Nieru šūnu karcinoma - 90% no visiem nieru audzējiem pieaugušajiem un nefroblastoma - 20% no visiem ļaundabīgajiem audzējiem.

Liela nieru iegurņa audzēju grupa sastāv no pārejas papilomas (dorocachus) un iegurņa vēža (biežāk). Iegurņa vēzis pēc histoloģiskās lapas mb. pārejas šūna, plakanšūnu un dziedzeru (adenokarcinoma). Pārejas šūnu karcinomā ir papilāru str., Bieži iziet nekrozi un čūlas, kuru dēļ attīstās iekaisums. Audzējs aug uz iegurņa sienas, izplatās uz apkārtējo šķiedru, urīnvadu, urīna urīnpūsli (implanta metastāze-e). Metastāzes ir atrodamas gandrīz aortas l / gadā, aknās, gluži pretēji. nieres, plaušas, GM.

Iegurņa plakanšūnu karcinomas attīstība biežāk notiek no leikoplakijas perēkļiem, un adenokarcinomas - no pārejas epitēlija metaplāzijas perēkļiem dziedzerī..

Skaidrs šūnu vēzis ir mīksto un raibu audu mezgls, vēža formas veido alveolus un lobuļus, dziedzeru un papilāru struktūras, dalot liesu stromu ar sinusoidāliem kapilāriem. X, bet iegurņa audzēja dīgtspēja un tā augšana vēnās. Agrīnas hematogēnas metastāzes plaušās, kaulos, aknās un citās nierēs.

27. Koriokarcinomas metastāzes plaušās.

Iemesli: horiona villus epitēlija audzēju šūnu hematogēna metastāze.

Komplikācijas: audzēja mazināšanās ar pleirīta attīstību, pneimotorakss, pleiras empīma, elpošanas ceļi

Nieru šūnu karcinomas makrozāles

Adenoma. Nieru adenomas parasti atrodamas vienotu, retāk vairāku, noapaļotu veidojumu veidā, kas atrodas nieru garozas vielā. Visbiežāk tie ir mazi, ar diametru no 0,1-0,2 līdz 1 cm, dažreiz diezgan lieli, ar diametru 10 cm vai vairāk. Saskaņā ar vispārējo histoloģisko struktūru adenomas var būt acināras un cauruļveida, papillāras, cietas, trabekulāras, cistiskas, jauktas, fibroadenomas. Pēc citoplazmas veida izšķir gaismas šūnu, granulētās, bazofīlās (tumšo šūnu) adenomas, eozinofīlās un jauktās adenomas. Skaidru šūnu adenoma tās struktūrā var būt ļoti līdzīga dzidru šūnu vēzim. Eozinofīlā oncocītiskā tipa adenomas gadījumā (onkocitoma) citoplazmā ir mazas granulas, ņemot vērā lielo mitohondriju skaitu.

Cistiskā adenoma (cistadenoma) sastāv no dobumiem, kas izklāta ar viena slāņa epitēliju. Šis dažādu cistu epitēlijs, pat viena un tā paša audzēja iekšpusē, var mainīties no augstas prizmatiskas līdz saplacinātam endotēlijam, dažreiz tiek atklātas apokrīnas sekrēcijas pazīmes..

Fibroadenoma, kas ir ārkārtīgi reti sastopama, sastāv no šķiedru saistaudu proliferācijas, iekļaujot cauruļveida un / vai alveolāru dziedzeru struktūras. Fibroadenoma jānošķir no renomedulārā fibroma, kurā ir arī cauruļveida struktūras, bet pārsvarā ir fibroblastiem līdzīgu šūnu proliferācija. Turklāt renomedulārā fibroma vienmēr tiek lokalizēta nieres medulā..

Nieru šūnu karcinoma. Nieru parenhīmas ļaundabīgos epitēlija audzējos atkarībā no citoplazmas krāsas izšķir vieglas, granulētas, eozinofīlas, bazofīlas vēža šūnas.Nav vēzis naktī, kurā pārsvarā ir gaismas šūnas, tā sauktais dzidro šūnu vēzis (hipernefroids), ir tipiskākais nieru karcinomas strukturālais tips. Audzēja mezglu parasti ieskauj kapsula, bet, audzējam augot, tas var izrādīties iefiltrēts un iznīcināts. Sekciju audzējs ir dzeltenīgā krāsā, tam bieži ir raibs izskats, pateicoties nekrozes perēkļu un dažāda vecuma hemorāģiju klātbūtnei. Dažreiz ir redzamas cistas ar dzidru, brūnganu vai asiņainu šķidrumu. Vairāku diezgan lielu cistu klātbūtnē viņi runā par karcinomas cistisko formu.

Histoloģiski atšķir skaidru šūnu vēzi ar cietu, alveolāru, cauruļveida un papillāru struktūru. Šķēlēs, kas sagatavotas no dažādām audzēja daļām, bieži var atrast visas šīs struktūras. Bieži vien tie ir sastopami dažādās tās pašas šķēles dažādās nullēs. Audzēja šūnu citoplazmā ir glikogēns un linīdi. Bieži sastopamās skaidrās šūnu karcinomas visu strukturālo variantu citoplazmatiskās pazīmes, kas atklātas parafīna vai celloidīna daļās, ir salīdzinoši maza izmēra un hiperhromi kodoli un gaiši mīksto šūnu (dažreiz optiski tukši) citoplazma. Audzējos vai to vietās, kas veidotas uz cieta veida, pārsvarā ir daudzstūra formas šūnas ar centrāli izvietoti diezgan monomorfiem kodoliem..

Cietos šūnu kompleksus atdala šauri mīksto šķiedru stromas slāņi ar ievērojamu skaitu plānsienu asinsvadu. Var atrast atsevišķas milzu šūnas. Cauruļveida un īpaši papilāru struktūras bieži ir izklātas ar kubiskas un / vai augstas prizmatiskas formas gaismas šūnām. Tajos esošie kodoli var atrasties gan centrāli, gan tuvāk bazālajām šūnām, bieži izveidojot skaidru priekšstatu par to polaritāti. Mitozu skaitļi vairumā gadījumu ir samērā reti. Bieži audzējā var redzēt mazus dobumus ar viendabīgu eozinofīlo saturu (šķidrumu, kas satur olbaltumvielas), dažreiz asiņošanas pazīmes un nekrozes perēkļus, reizēm holesterīna kristālus, mazus sfēriskus pārkaļķojumus. Iespējama metaplastisko kaulu veidošanās perēkļu veidošanās.

Gadījumos, kad audzējs ir salīdzinoši mazs, histoloģiski bieži ir grūti un dažreiz neiespējami atšķirt skaidru šūnu vēzi no skaidras šūnu adenomas. Tika ierosināts skaidru šūnu audzēju ar diametru līdz 3 cm nosacīti dēvēt par adenomu, bet lielāku - par vēzi. Tomēr šis kritērijs nebija pietiekami ticams, jo ir zināmi nieru skaidru šūnu audzēju metastāžu gadījumi ar diametru 2 cm vai pat mazāk. Tāpēc vairāki citi pētnieki uzskata, ka visi dzidro šūnu (hipernefroīdie) nieru audzēji neatkarīgi no to lieluma un šūnu polimorfisma esamības vai neesamības ir jāklasificē kā ļaundabīgi.

Gadījumos, kad pacientam, kam nakts audzēja dēļ ilgstoši veikta nefrektomija, tiek atklāts dzidrs šūnu vēzis, jāpatur prātā, ka skaidru šūnu vēža metastāzes dažreiz var rasties 5-10 vai daudzus gadus pēc operācijas.

Citas nieru šūnu karcinomas formas ir reti sastopamas. Granulu šūnu karcinoma tiek veidota no daudzstūru šūnām ar diezgan plašu granulētu citoplazmu. Biežāk šādas granulētas šūnas sajaucas ar dzidršūnu karcinomu, dažreiz veidojot tajā ievērojamas vietas (jaukta dzidro šūnu-granulu šūnu karcinoma). Eozinofilu šūnu karcinomai var būt papilāru struktūra. Ļoti reti tas satur šūnas, kas atgādina vēža šūnas. Ir zināmas tumšu šūnu adenokarcinomas, galvenokārt zemas pakāpes, cauruļveida struktūras. Anaplazētās lielo vārpstveida šūnu karcinomas daudzās vietās var atgādināt fibrosarkomu vai leiomiosarkomu. Tomēr atšķirībā no pēdējiem, izpētot daudzas sadaļas, tiek atklāti skaidri epitēlija ļaundabīga audzēja, galvenokārt gaismas šūnu, apgabali. Reizēm tiek atrasta polimorfā šūna vai maza apaļa plakanšūnu nediferencēta karcinoma. Pirmais no tiem bieži jānošķir no rabdomiosarkoma, otrais - ar difūzu ļaundabīgu limfomu.

Uzskaitītie nieru ļaundabīgie audzēji galvenokārt rodas kortikālā vielā, acīmredzot, no cauruļveida epitēlija cilmes šūnām. Karcinoma no nieres vidusdaļas attīstās reti; tas var sastāvēt no cietām, trabekulārām, papilāru un cauruļveida struktūrām. Cauruļveida struktūras ir izklātas ar vienslāņa prizmatisku vai daudzslāņu epitēliju, kas atgādina savākšanas kanālu šūnas (Bellini kanāli).

KIDNEY VĒZIS.

KIDNEY VĒZIS.

E. I. Kopilcovs. Klīniskās onkoloģijas centrs Omskā un Omskas apgabalā, MD, Ph.D. uroloģiskā nodaļa

O.V. Leonovs. Klīniskās onkoloģijas centrs Omskā un Omskas apgabalā, MD, MD, onkologs

N. N. Balodis. Klīniskās onkoloģijas centrs Omskā un Omskas apgabalā, uroloģijas nodaļas onkologs

Nieru ļaundabīgi audzēji veido 2% no visiem ļaundabīgajiem audzējiem. Pacientu vecums galvenokārt ir no 40 līdz 70 gadiem. Katru gadu pasaulē tiek atklāti 189 100 nieru vēža pacienti. Sākotnēji diagnosticēto nieru vēža gadījumu skaits Krievijā 2003. gadā sasniedza 15 000. Standartizētais saslimstības līmenis bija 10,2 vīrieši un 5,2 uz 100 000 sievietēm (16. attēls)..

Nieru šūnu adenokarcinoma, kas radās no nieru parenhīmas, veidoja vairāk nekā 92,0% ļaundabīgo primāro nieru audzēju, un apmēram 7,0% nieru audzēju bija īslaicīga iegurņa šūnu karcinoma, kas radās no epitēlija. Katru gadu no nieru vēža pasaulē mirst 91 000 pacientu, bet Krievijā - 7 900 pacienti. Standartizētais mirstības līmenis Krievijā bija 5,9 uz 100 000 vīriešu un 2,2 uz 100 000 sieviešu. Omskas apgabalā standartizētais saslimstības līmenis 2005. gadā bija 13,1 uz 100 000 iedzīvotāju. Nieru vēža diagnozes morfoloģiskais apstiprinājums 2005. gadā tika iegūts 68,0% gadījumu. Standartizētais mirstības līmenis 2005. gadā bija 6,1 uz 100 000 iedzīvotāju, ar gada pieaugumu par aptuveni 4,3%.

Pacientu izdzīvošana ir atkarīga no stadijas diagnozes noteikšanas brīdī: I stadijā 10 gadu izdzīvošana ir lielāka par 80%, II stadijā 10 gadu izdzīvošana ir 60-70%, III A stadijā, 5 gadu izdzīvošana 40-50%, III B un III posma C izdzīvošana 5 gadu laikā ir mazāka par 20%, IV posma izdzīvošana ir mazāka par 1 gadu. Neoperēto pacientu ar nieru audzējiem paredzamais dzīves ilgums no pirmo simptomu parādīšanās brīža ir 1–3 gadi, taču ir zināmi atsevišķi slimības indolentās norises gadījumi, kad pacienti dzīvo vismaz 5 gadus. Dažos gadījumos pēc primārā audzēja un atsevišķu tālu metastātisku mezglu ķirurģiskas noņemšanas tiek novērota ilgstoša izdzīvošana.

4.2. Etioloģija un patoģenēze

Neskatoties uz milzīgo pētījumu skaitu par nieru vēzi, šīs audzēju formas etioloģija joprojām nav skaidra. Tomēr ir identificētas vairākas riska faktoru grupas, kas veicina šīs neoplazmas attīstību.

Dzimums un vecums. Nieru šūnu karcinomas biežums ir atkarīgs no vecuma un sasniedz maksimāli 70 gadus. Vīrieši no šīs patoloģijas cieš divreiz biežāk nekā sievietes.

Iedzimtas slimības. Hippel-Lindau slimība, Burnville-Pringle slimība, kurai biežāk raksturīgi divpusēji nieru bojājumi, multifokāls bojājums ar mainīgām cistām veicina nieru vēža parādīšanos..

Smēķēšana. Līdz šim ir pierādīts, ka tabakas smēķēšana ir viens no nozīmīgākajiem dažādu ļaundabīgo audzēju attīstības riska faktoriem. Nieru audzēja risks abu dzimumu smēķētājiem palielinās no 30 līdz 60%, salīdzinot ar nesmēķētāju populāciju. Ja atmetat smēķēšanu, slimības attīstības varbūtība samazinās. Saskaņā ar vairākiem starptautiskiem kohortas pētījumiem, 25 gadu laikā pēc smēķēšanas atmešanas nieru vēža risks tiek samazināts par 15%.

Aptaukošanās. Lielākā daļa pētījumu ir apstiprinājuši liekā svara nelabvēlīgo ietekmi uz nieru vēža attīstības iespējamību. Aptaukošanās izraisa nieru šūnu karcinomas biežuma palielināšanos par 20%. Svara svārstības, kā arī ievērojams ķermeņa svara pieaugums pieaugušajiem ir neatkarīgi riska faktori šīs patoloģijas attīstībai. Joprojām nav skaidrs, kā aptaukošanās ietekmē nieru vēža attīstību. Varbūt tas ir saistīts ar endogēno estrogēnu koncentrācijas palielināšanos un / vai ar insulīnam līdzīgo augšanas faktoru bioloģisko aktivitāti.

Arteriālā hipertensija. Vairākos epidemioloģiskos pētījumos ir atzīmēts nieru vēža attīstības riska palielināšanās par 20% pacientiem ar arteriālo hipertensiju. Atklāts paliek jautājums, vai nieru šūnu vēža attīstību izraisa pareiza hipertensija vai arī audzēja attīstību pastiprina dažādu antihipertensīvu zāļu lietošana.

Zāles. Daudzi autori piedēvē nieru šūnu karcinomas parādīšanos, izmantojot diurētiskas zāles. Šīs patoloģijas attīstības risks pacientiem, kuri saņem diurētiskus līdzekļus dažādām indikācijām, ir lielāks par 30%. Ir konstatēts, ka amfetamīnu saturošas zāles ievērojami palielina nieru vēža risku. Literatūrā ir maz ziņojumu, ka, lietojot fenacetinu saturošus pretsāpju līdzekļus, palielinās nieru audzēja iespējamība.

Nieru slimība. Lielos epidemioloģiskos pētījumos nieru vēža sastopamība nav ievērojami palielinājusies pacientiem ar urolitiāzi, pacientiem ar nieru cistām un policistisko slimību. Tika konstatēts paaugstināts nieru šūnu karcinomas attīstības risks hroniskas nieru mazspējas terminālā stadijā hemodialīzes dēļ.

Cukura diabēts. Vairākos pētījumos ir atzīmēts nieru šūnu karcinomas biežuma palielināšanās pacientiem ar cukura diabētu. Tomēr mirstības līmenis no nieru vēža šajā grupā ir līdzīgs kā populācijā. Ciešā saikne starp diabētu, aptaukošanos un hipertensiju apgrūtina katras šīs slimības patiesās ietekmes uz nieru audzēju sastopamības novērtēšanu..

Reproduktīvie un hormonālie faktori. Hormonālo faktoru iespējamā patoģenētiskā nozīme nieru vēža attīstībā ir pierādīta izmēģinājuma dzīvniekiem. Seksuālo hormonu receptori ir identificēti veselos un ļaundabīgos audos dzīvnieku nierēs. Dati par iespēju attīstīt estrogēnu izraisītu adenomu un nieru karcinomu seskiem.

Uzturs. Epidemioloģiskie pētījumi parādīja korelāciju starp nieru vēža sastopamību un gaļas, augu produktu, kā arī margarīna un eļļas patēriņu. Tomēr īpašu pārtikas produktu ietekme uz nieru šūnu karcinomas sastopamību nebija ievērojama. Varbūt patoģenētiskā vērtība nav paši oriģinālie produkti, bet gan ēdiena gatavošanas laikā izdalītās vielas. Pierādītajai kancerogēnai iedarbībai ir pirolīzes komponenti, jo īpaši heterocikliskie amīni, kas rodas gaļas apstrādes laikā augstā temperatūrā. Ēdot dārzeņus un augļus, pēc vairuma autoru domām, tas palīdz samazināt nieru vēža attīstības risku. Alkohola, kafijas un tējas ietekme uz nieru audzēju sastopamību nav pētīta..

Profesija. Nieru šūnu karcinoma nav arodslimība. Tomēr ir publicēti dati par paaugstinātu šīs patoloģijas attīstības risku cilvēkiem, kas nodarbināti aušanas, gumijas un gumijas, papīra rūpniecībā, saskarē ar rūpnieciskām krāsvielām, eļļu un tās atvasinājumiem, rūpnieciski toksiskām ķīmiskām vielām, smago metālu sāļiem, saskarē ar nitrozo savienojumiem, cikliskiem ogļūdeņražiem, azbestu..

4.3. Nieru vēža patomorfoloģiskās īpašības

Vairāk nekā 85% ļaundabīgu primāro nieru audzēju (17. att.) Ir nieru šūnu adenokarcinomas, kas rodas no nieru parenhīmas (sinonīmi: vieglo šūnu vēzis, hipernefroīdā vēzis, Gravitz audzējs). Apmēram 7% nieru audzēju ir īslaicīga iegurņa šūnu karcinoma, kā arī urīnvada īslaicīga šūnu karcinoma, kas rodas no epitēlija, kas oderē kolektoru sistēmu. Saistībā ar nieru pārejas šūnu karcinomas bioloģiskajām īpašībām tas ir apskatīts atsevišķi šīs nodaļas beigās..

Att. 17. Makrozāles. Nieres ar audzēju un limfmezgliem. Nieru vēža tradicionālās klasifikācijas balstās uz šūnas un šūnas kodola morfoloģiju. Mūsdienu klasifikācijas ņem vērā morfoloģisko, citoģenētisko un molekulāro pētījumu datus un izšķir 5 nieru vēža veidus

1) dzidru šūnu vēzis - 60–85% (18.a att.);

2) hromofīls (papilārs) vēzis - 7–14% (18. b, c att.);

3) hromofobiskais vēzis - 4-10% (18. G. Att.);

4) onkocītiskais vēzis - 2-5% (18. att. D);

5) savākšanas vadu vēzis - 1-2% (18. g att.).

Vairumā gadījumu nieru vēzis attīstās no proksimālā kanāliņa epitēlija. Ir iespējama arī dažādu nieru vēža veidu kombinācija. Izšķir šādus nieru audzēja histoloģiskās diferenciācijas veidus:

GX - diferenciācijas pakāpi nevar noteikt;

G1 - augsta diferenciācijas pakāpe;

G2 - vidējā diferenciācijas pakāpe;

G3 - zema diferenciācijas pakāpe;

G4 - nediferencēts vēzis.

4.4. Nieru vēža metastāzes

Visbiežāk audzēja šūnas metastāzējas hematogēnā vai limfogēnā ceļā. Diagnostikas laikā metastāzes tiek konstatētas 25% pacientu. Šo pacientu izdzīvošana ir no 6 līdz 12 mēnešiem, un tikai 10% izdzīvo 2 gadus. Aptuveni 30-50% pacientu dažādos laikos pēc nefrektomijas parādās metahroniskas metastāzes. Pēdējās grupas prognoze ir nedaudz labāka, bet 5 gadu izdzīvošanas rādītājs nepārsniedz 9%. Biežākās vairāku metastāžu lokalizācijas ir plaušas - 76%, limfmezgli - 64%, kauli -43%, aknas - 41%, ipsilaterālie un kontralaterālie virsnieru dziedzeri - 19% un 11,5%, kontralaterālās nieres - 25%, smadzenes - 11, 2% (19.-23. Att.). Vientuļīgas metastāzes vai tikai viena orgāna metastātiski bojājumi rodas tikai 8-11% gadījumu.

4.5. Spontāna regresija

Runājot par metastātiskas slimības gaitu nieru vēzē, nevar nepieminēt nieru vēža spontānas regresijas un stabilizācijas gadījumus. Spontāna regresija tiek novērota 0,4-0,8% pacientu ar nieru vēzi. Tas attiecas uz lielāko daļu plaušu metastāžu regresijas gadījumu. Slimības stabilizācija, ko definē kā augšanas trūkumu un jaunu metastāžu parādīšanos, tiek novērota 20-30% pacientu. Ar tādu pašu biežumu tiek atzīmēta slimības stabilizācija (primārā audzēja augšanas trūkums) pacientiem ar nieru vēzi bez metastāzēm. Šī parādība būtu jāņem vērā, pieņemot lēmumu par ķirurģisku vai sistēmisku ārstēšanu paaugstināta riska pacientiem, kuri faktiski var dzīvot ilgāk bez jebkādas ārstēšanas..

4.6. Nieru vēža diagnostika

Tā kā parādījās mūsdienīgas neinvazīvas diagnostikas metodes, piemēram, ultraskaņa (ultraskaņa), datortomogrāfija (CT) un magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI), nieru vēža slimnieku izmeklēšana ir ievērojami uzlabojusies..

Ultraskaņa Šī metode ļauj ne tikai diagnosticēt nieru tilpuma veidošanos (24. att.), Bet arī veikt diferenciāldiagnozi starp vienkāršu cistu, sarežģītu cistu un cietu audzēju.

Att. 24. Nieru ultraskaņas izmeklēšana. Nieru audzējs.

Vēl viena metodes priekšrocība ir tās zemās izmaksas, blakusparādību neesamība. Ultraskaņas trūkums ir rezultātu atkarība no ārsta kvalifikācijas, nepietiekama laba vizualizācija pacientiem ar aptaukošanos un ar lielu gāzes uzkrāšanos zarnās.

Ultraskaņas precizitāte mazo (

Doplera pētījums. Doplera pētījuma izmantošana ļauj noteikt hipervaskularizāciju, kas raksturīgāka ļaundabīgam audzējam, tomēr šis kritērijs nav ticams, jo līdz 20% nieru vēža gadījumu ir hipo- vai avaskulāri. Neapstrīdama metodes priekšrocība ir audzēja izplatības intraoperatīvas diagnostikas iespēja, veicot nieru rezekciju, nosakot zemākas vena cava audzēja trombozes apmēru un novērtējot aknu bojājumu izplatību.

Datortomogrāfija. Pašlaik šī metode ir galvenā nieru formālo tilpumu vizualizācijas metode (25. att.). CT precizitāte nieru vēža diagnozē sasniedz 95%.

CT skenēšana diezgan skaidri atklāj vēnu invāzijas klātbūtni. Parasti nieru vēzi vizualizē kā mīksto audu mezglu, kas deformē garozas slāni un iekļūst iegurņa perinephric telpā vai dobumā. Mezgla kontūras var būt skaidras, vienmērīgas vai izplūdušas, viļņainas vai bedrainas. Atkarībā no audzēja rašanās pakāpes tā iekšējā struktūra var būt atšķirīga: palielināts vai samazināts blīvums. Gan lieliem, gan maziem audzējiem (1,5–2,0 cm diametrā) var būt nekrotiskās zonas un iziet cistisko transformāciju, kas parasti ir skaidri redzama ar CT. Šādu cistisko formējumu iekšējā struktūra visbiežāk ir neviendabīga. Šādu “cistu” kapsula ir nevienmērīgi sabiezēta, tās iekšpusē vai uz tās virsmas var noteikt pārkaļķošanos.

Jāatzīmē, ka ar MRI kalcifikācijas netiek vizualizētas. Kalcifikāciju atklāšana cistisko nieru veidojumu kapsulā ir satraucošs simptoms, kas bieži norāda uz audzēja procesa klātbūtni. Intravenozi kontrastējoši neapšaubāmi palielina CT diagnostisko vērtību gadījumos, kad atklāto veidojumu raksturs vai nieru deformācijas cēlonis nav skaidrs. Ja atklātajam veidojumam ir atšķirīga kontrasta pakāpe nekā blakus esošajai, acīmredzami nemainīgajai nieres parenhīmai, tas jāuzskata par audzēja procesa pazīmi.

Magnētiskās rezonanses attēlveidošanas. Nieru tilpuma veidojumu diagnostikā svarīgu vietu ieņem MRI (26. att.). Tas jo īpaši attiecas uz pacientu ar smagiem nieru darbības traucējumiem, alerģisku reakciju uz jodu saturošiem kontrastvielu šķīdumiem un kontrindikācijām pret jonizējošo starojumu pārbaudi. Iespēja iegūt daudzšķautņainu attēlu dažādās plaknēs ir ļoti svarīga, lai noteiktu primārā audzēja izcelsmi, kad CT dati ir neskaidri. Neskatoties uz augsto izšķirtspēju, daudzpusīgu asinsvadu vizualizācijas un novērtēšanas iespēju, neizmantojot kontrasta pastiprināšanu, MRI izmantošana mazu nieru audzēju noteikšanā un diagnosticēšanā ir ierobežota, pateicoties normāla nieru parenhīmas un nieru vēža cieša signāla stiprumam T1 un T2 režīmā. Tomēr, izmantojot dažādus režīmus, MRI precizitāte nieru audzēju noteikšanā nav zemāka par CT.

Neapstrīdama MRI priekšrocība ir iespēja labi vizualizēt garas cauruļveida struktūras, piemēram, zemāko vena cava, kurai ir liela nozīme pacientiem ar tā audzēja trombozi. Pat ar pilnīgu zemāko vena cava oklūziju ir iespējama skaidra audzēja trombu vizualizācija un precīza tā apjoma noteikšana, neizmantojot kontrastu. Mūsdienās MR ir izvēlētā metode audzēja tromba diagnostikā un tā augšējās robežas noteikšanā. Kontrindikācijas MRI ir klaustrofobija, pacienta elektrokardiostimulatora klātbūtne, metāla protēzes, ķirurģiskas metāla saspraudes. Papildu ierobežojums ir metodes augstās izmaksas..

Diagnostikas un inscenēšanas obligāto izmeklējumu kompleksā ietilpst CT, ultraskaņa, plaušu rentgenogrāfija.

Osteoscintiogrāfijas veikšana ir indicēta kaulu sāpju un paaugstinātas sārmainās fosfatāzes klātbūtnē. Radionuklīdu renogrāfija tiek veikta skarto un veselīgo nieru funkcionālā stāvokļa novērtēšanai, kam var būt liela nozīme, lemjot par ārstēšanas taktiku..

Ekskrēcijas urogrāfija tradicionāli tiek izmantota, lai noteiktu nieru audzējus un novērtētu kontralaterālo nieru darbību. Raksturīgās tilpuma veidošanās pazīmes tiek uzskatītas par lieluma palielināšanos, kontūru deformāciju, pārkaļķošanās klātbūtni, nieres pyelocaliceal sistēmas deformāciju, viena vai vairāku kausiņu amputāciju un urīnvada medializāciju. Ja nieru audzējs tika diagnosticēts ar ultraskaņu vai CT, ekskrēcijas urogrāfija nesniedz papildu informāciju iestudēšanai. Tomēr tas ir indicēts pacientiem ar makrohematūriju, diferenciāldiagnozei ar augšējo urīnceļu papilāru bojājumiem.

Angiogrāfija, kas iepriekš bija vadošā nieru audzēju diagnostikas metode, šobrīd tiek veikta tikai gadījumos, kad nepieciešama precīza informācija par nieru artēriju skaitu, nieru asinsvadu arhitektoniku un arī tad, ja ir aizdomas par interesi par lielajiem traukiem..

Angiogrāfijas indikācijas ir: 1) plānotā nieru rezekcija; 2) liels nieru audzējs; 3) zemākas vena cava audzēja tromboze; 4) plānota nieru artēriju embolizācija.

4.7. Nieru vēža diferenciāldiagnoze

Labdabīgu un ļaundabīgu audzēju diferenciāldiagnoze parasti nav iespējama, neizmantojot perkutānu biopsiju ultraskaņas kontrolē, izņemot nieru angiomyolipomu, kuras patognomoniskā pazīme ir taukainu ieslēgumu klātbūtne.

Diferenciāldiagnoze visbiežāk tiek veikta:

1) ar labdabīgiem nieru audzējiem;

2) ar ksantogranulomatozes pielonefrītu.

Jebkurš nieru asinsvadu audzējs jāuzskata par VĒZIS, lai gan tas nav skaidri nosakāms. Vairumā gadījumu galīgā diagnoze tiek veikta, tikai pamatojoties uz iegūtā ķirurģiskā materiāla histoloģisko izmeklēšanu.

Angiomyolipomu pārstāv taukaudi, saskaņā ar ultraskaņu audzējs izskatās kā hiperehoiska struktūra, biežāk sastopams jaunām sievietēm, to var pavadīt faomatoze (Burnville olvadoskleroze, var būt divpusēja).

4.8. Nieru vēža klīniskās izpausmes

Klasiskā simptomu triāde, kas agrāk tika aprakstīta nieru vēzē 15% pacientu (sāpes, makrohematūrija un sataustāms audzējs), tagad ir reti sastopama. Vairumā gadījumu slimība ir asimptomātiska..

Klīniskās izpausmes rodas galvenokārt vēlākajos posmos. Starp vietējiem simptomiem visbiežāk tiek minētas sāpes un hematūrija. Sāpes muguras lejasdaļā un vēderā rodas ar apkārtējā audzēja iebrukumu vai saspiešanu ar pieaugošu audzēju, kā arī ar nieru kolikām urīnvada oklūzijas dēļ ar asins recekļu veidošanos. Akūtas sāpes var būt asiņošanas rezultātā audzējā vai tā plīsumā, veidojot retroperitoneālu hematomu. Hematūrija visbiežāk ir pilnīga, nesāpīga, to raksturo tārpu formas recekļu izdalīšanās. Palpināms audzējs - nieru vēža trešais lokālais simptoms - diagnozes laikā ir pozitīvs 12-15% gadījumu (27. att.). Varikoceles parādīšanās (28. att.), Kas rodas sēklinieku vēnas saspiešanas dēļ ar audzēju vai tās pārpalikumu nieres pārvietošanas dēļ uz leju, tiek novērota līdz 3,3% pacientu.

Arteriālā hipertensija ir intermitējošs simptoms (ko izraisa segmentālo artēriju saspiešana, urīnvada oklūzija, smadzeņu metastāzes, arteriovenozu šuntu veidošanās vai palielināta renīna audzēja sekrēcija), kas tiek novēroti 15% nieru vēža slimnieku.

Zemākas pakāpes vena cava (LEL) kompresijas sindroms (kāju edēma, varikocele, vēdera saphenozo vēnu paplašināšanās, apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu tromboze, proteinūrija) attīstās 50% pacientu ar LPS audzēja trombozi vai ar LPS saspiešanu ar audzēju un palielinātiem limfmezgliem.

Nieru vēzi raksturo ļoti dažādi paraneoplastiski sindromi, kas novēroti vairāk nekā pusei pacientu. Viena no normālas nieru parenhīmas funkcijām ir dažādu bioloģiski aktīvu vielu (eritropoetīna, renīna, prostaglandīnu, prostaciklīnu, tromboksānu, D vitamīna aktīvās formas veidošanās) ražošana. Audzēja klātbūtne var izraisīt paaugstinātu iepriekš minēto vielu sekrēciju vai citu hormonu, piemēram, paratīroidhormona, insulīna, glikagona, cilvēka horiona gonadotropīna, ražošanu. Tā rezultātā pacientiem var būt arteriāla hipertensija, eritrocitoze, hiperkalcēmija, hipertermija utt. Iepriekšminēto simptomu parādīšanās var būt vienīgā slimības izpausme, un viņiem jābrīdina ārsts par iespējamiem audzēju bojājumiem nierēs. Pēc audzēja radikālas noņemšanas paraneoplastiskās izpausmes, kā likums, izzūd, bet tās var atkārtoties, attīstoties vietējiem recidīviem vai attālām metastāzēm. Tādējādi pēdējo var izmantot slimības uzraudzībai..

Reta paraneoplastiskā sindroma forma ir amiloidoze (1,7%). Amiloidozes saglabāšanās pēc nefrektomijas ir ārkārtīgi nelabvēlīgs prognozes faktors..

Līdz šim dažos gadījumos aknu mazspēja, ja nav metastātiska bojājuma, ir nesaprotama. Tajā pašā laikā pacientiem ar nieru vēzi var rasties hipoalbuminēmija, paaugstināta sārmainās fosfatāzes, leikopēnija, drudzis un aknu parenhīmas nekrozes perēkļi (Stauffer sindroms). Aknu funkcijas atjaunošana pēc nefrektomijas ir labvēlīga prognostiska pazīme.

Nieru vēža klīniskajā attēlā īpašu vietu ieņem metastāžu izraisīti simptomi, jo diagnozes laikā vairāk nekā 25% pacientu ir attālās metastāzes. Pirmā plaušu bojājuma izpausme ir klepus un hemoptīze. Kaulu metastāzes var izpausties kā sāpju sindroms, patoloģisku lūzumu attīstība, muguras smadzeņu saspiešana, taustāma audzēja parādīšanās. Smadzeņu bojājumu papildina neiroloģisko simptomu strauja parādīšanās un palielināšanās. Ar dzelti var rasties vairākas aknu metastāzes.

Bieži sastopami simptomi, piemēram, anēmija, augsts ESR, apetītes zudums, svara zudums, vājums ir vēlīnās stadijas pazīmes..

4.9. Nieru vēža klasifikācija

Nieru šūnu karcinomai raksturīga ļoti mainīga klīniskā gaita šīs audzēju grupas ģenētiskās neviendabības un morfoloģiskās daudzveidības dēļ.

No esošajām nieru šūnu karcinomas klasifikācijām visslavenākā ir Robsona klasificētā floku un Kadesky sistēmu klasifikācija. Robsona inscenēšanas sistēma (I, II, III, IV pakāpe) ir vienkārša, praksē pārbaudīta un plaši pazīstama. Nieru šūnu karcinomas stadija tiek novērtēta saskaņā ar Starptautiskās vēža savienības 1999. gadā izstrādāto klasifikāciju, izmantojot TNM sistēmu. TNM sistēma sastāv no trim komponentiem.

T - primārā audzēja izplatība.

N - metastāžu klātbūtne reģionālajos limfmezglos un to sakāves pakāpe (nieru vārti, paraaortic, paracaval).

M - tālu metastāžu (plaušas, kauli, aknas, smadzenes, kaulu smadzenes, pleiras, vēderplēve, āda) klātbūtne ir apzīmēta ar simbolu - M1.

Ja nav metastātisku bojājumu pazīmju, N un M kategorijai pievieno simbolu o (Nr.-Mo). Ja nepietiek informācijas, lai novērtētu primārā audzēja stāvokli, reģionālos limfmezglus un attālās metastāzes, jebkuras kategorijas simbolam pievieno x (Tx-No-Mx). Tādējādi lokāli progresējošu vēzi (T3a-b-c # oMo, T1-2-3Sh-2Mo, T4no-2Mo) un metastātisku vēzi (M1) klasificē kā parasto nieru vēzi..

Šobrīd Krievijā, tāpat kā daudzās pasaules valstīs, tiek izmantota 2002. gadā pārskatītā klasifikācija.

Primārā audzēja T izplatība

T0 - specifiska audzēja neesamība;

T1 - audzējs līdz 7 cm lielākajā dimensijā, ierobežots ar nierēm; T1 a - audzējs

T1b - lielākais audzējs 4-7cm, ierobežots ar nierēm; T2 - audzējs, kura lielākais izmērs pārsniedz 7 cm un kuru ierobežo nieres; T3 - audzējs izplatās nieru vēnā vai virsnieru dziedzerī, tauku kapsulā, bet Gerota fascija neizdīgst;

T3a - audzējs stiepjas uz virsnieru dziedzera Gerota fasces ietvaros; T3b - audzējs izplešas uz nieru vēnu, uz diafragmu; T3c - audzējs sniedzas līdz zemākajai vena cavai virs diafragmas līmeņa; T4 - audzējs pārsniedz Gerota fasci.

N - reģionālie limfmezgli (nieru, para-arteriālo un paracavalo vārtu limfmezgli)

Nx - nevar novērtēt;

N0 - nav metastāžu;

N1 - ir metastāzes vienā limfmezglā līdz 2,5 cm lielākajā dimensijā;

N2 - ir metastāzes vienā vai vairākos limfmezglos, kas ir lielāki par 2,5 cm lielākajā dimensijā. Attālas metastāzesx - nevar novērtēt;

M1 - ir metastāzes tālu orgānos un audos (plaušās, kaulos, aknās, smadzenēs, kaulu smadzenēs, pleirā, vēderplēvē, ādā utt.). Grupēšana pēc posmiem I posms - TSh0M0; II posms - T2N0M0;

III posms - T1ShM0, T2ShM0; T3N0, N1M0;

IV posms - T4N0, N1M0; jebkurš TO2M0; jebkurš T, jebkurš N M1.

Nieru vēža prognozes faktori ir ļoti dažādi un galvenokārt ir atkarīgi no slimības stadijas. I posmā 5 gadu izdzīvošana ir vairāk nekā 90%, 4. posmā - mazāka par 10%. Kopējā izdzīvošana ir aptuveni 60%. Metastāzes var parādīties diezgan vēlu pēc primārā audzēja noņemšanas (dažreiz vēlāk nekā pēc 10 gadiem).

Klīniskie faktori. Viena no vissvarīgākajām mūsdienu onkoloģijas jomām ir faktoru atlase, kas ļauj veikt individuālu prognozi un noteikt optimālo taktiku nieru vēža pacientu ārstēšanai. Pēc dažu autoru domām, sliktais vispārējais pacienta stāvoklis, slimības klīnisko simptomu klātbūtne diagnozes laikā un svara zudums par vairāk nekā 10% ir prognostiski nelabvēlīgi. Vecums, dzimums un tautība neietekmē prognozi. Vairākos pētījumos ir pierādīta būtiska nelabvēlīga ietekme uz izdzīvošanu, palielinoties eritrocītu (ESR), haptoglobulīna, feritīna, C-reaktīvā proteīna, serosomkoīda, a-1-antitripsīna, interleikīna-6 sedimentācijas ātrumam. Pacientiem ar izkliedētu nieru šūnu karcinomu anēmijai, hiperkaliēmijai, hipoalbuminēmijai un sārmainās fosfatāzes palielinājumam serumā ir prognostiska vērtība. Tika pierādīts, ka tādi faktori kā hromogranīns A, neironiem specifiskā enolāze (NSE), vēža antigēns 125 (CA-125), ar audzēju saistītais tripsīna inhibitors (TATI) un eritropoetīns ietekmē slimības iznākumu. Pašlaik tiek veikti ģenētisko marķieru asinīs un urīnā pētījumi, kas var ļaut individuāli prognozēt pacientus ar nieru vēzi.

Patomorfoloģiskie faktori. Audzēja procesa stadija (T), kas atspoguļo jaunveidojuma anatomisko izplatību, ir visnozīmīgākais nieru vēža prognozes faktors. Labāka prognoze ir pacientiem ar audzēju, kuru ierobežo nieres. Iebrukums ārpus Gerot (T3a) kapsulas samazina izdzīvošanu par 27%, nieru un zemākas vena cava (T3b-c) audzēja trombozes - par 40%.

Attālinātu metastāžu parādīšanās dramatiski pasliktina nieru vēža prognozi. 5 gadu izdzīvošanas līmenis pacientiem ar izplatītu nieru vēzi ir 14,6%, kas ir ievērojami mazāk nekā pacientu grupā ar lokalizētu audzēju (57,3%, p

Ilgstošs dzīves ilgums izplatītā nieru šūnu karcinomā tiek novērots ar metastāžu un vientuļa audzēja perēkļu metahronisku parādīšanos, kas lokalizēti vienā orgānā. Viens no vissvarīgākajiem prognostiskajiem faktoriem ir radikālas visu atklāto metastāžu noņemšanas iespēja..

Histopatomorfoloģiskas pazīmes. Lielākajā daļā mūsdienu histoloģisko klasifikāciju tiek ņemtas vērā šūnas kodola morfoloģiskās iezīmes, kas ir neatkarīgi prognostiski faktori, kuriem pēc slimības stadijas ir otrā vieta. Piecu gadu izdzīvošanas līmenis pacientiem ar GI audzējiem ir 76%, GII 72%, GIII 51%, GIV 35%.

DNS ploidija korelē ar nieru šūnu karcinomas šūnu kinētiku: diploīdos audzējos S fāzes šūnu frakcija ir zemāka, kā arī ilgāks audzēja dubultošanās laiks nekā aneuploīdos klonos, kas ir saistīta ar labvēlīgu prognozi.

Mitotiskais indekss ietekmē nieru vēža slimnieku izdzīvošanu. Tika atklāts, ka 10 redzamības laukos ar mazu palielinājumu mazāk par 1 mitozes skaitli 10 gadu izdzīvošana ir 67%, vairāk nekā 1 - 16%.

Ģenētiskie faktori. Kā minēts iepriekš, nieru vēža mūsdienu klasifikācijā tiek ņemtas vērā ne tikai morfoloģiskās, bet arī audzēja citoģenētiskās iezīmes, izraisot atšķirīgu klīnisko gaitu.

Tradicionāls (nepapilārs) vēzis veido 75% no visiem nieru epitēlija audzējiem, un to raksturo 3p hromosomu svītrojums. Tikai šāda veida audzējos VHL gēns mutējas. Šim nieru vēža veidam ir augstāks metastātiskais potenciāls, un tas ir sliktāks izdzīvošanai, salīdzinot ar papilāru un hromofobiskām formām..

Ar nieru vēža papilāru formu parasti tiek atklāta trizomiju kombinācija 7., 17., 3., 8., 12., 16. un 20. hromosomā, kā arī Y hromosomas zaudēšana. Papilāru karcinoma bieži ir divpusēja un multifokāla, saistīta ar labāku izdzīvošanu nekā tradicionālais, bet sliktāks par hromofobisko audzēja veidu.

Hromofobiskajam vēzim raksturīga hromosomu skaita samazināšanās kombinācijā ar heterozigotiskumu 1., 2., 6., 10., 13., 17., 21., X hromosomā un hipoploīdā satura DNS. Šai nieru šūnu vēža formai ir zems metastāžu potenciāls. Pacientu ar hromofobiskiem audzējiem izdzīvošanas rādītāji ir lielāki nekā pacientu grupā ar papilāru un tradicionālu nieru vēzi.

Kolektīvs kanālu vēzis ir reti sastopams audzējs, kas veido 1-2% no visiem nieru šūnu karcinomas gadījumiem. Kolektīvs kanālu vēzis ir ļoti agresīvs audzējs ar augstu metastātisku potenciālu..

Tādējādi ģenētiskas izmaiņas nosaka audzēja ģenēzi un audzēja procesa ļaundabīgo audzēju pakāpi dažādās nieru šūnu vēža formās.

Šūnu cikla regulēšanas faktori. Vairākos pētījumos ir atzīmēta izmaiņu prognostiskā vērtība, kas notiek šūnu cikla regulēšanas sistēmā audzēja attīstības procesā. Šūnu cikla regulēšanas sistēmu attēlo proteīni, piemēram, ciklīni, no ciklīna atkarīgās kināzes (CDK), CDK inhibitori un specifiski fosforilēti un nefosforilēti substrāti. Šūnu cikla olbaltumvielas-regulatori ir proto onkogēnu ekspresijas produkti. Proto onkogēna pārveidošana par onkogēnu ir viena no galvenajām audzēju ģenēzes novirzēm, kas izraisa šūnu cikla disregulāciju, izraisot šūnu augšanas kontroles mehānismu, proliferācijas un apoptozes bojājumus..

Angioģenēzes faktori. Angioģenēze ir vissvarīgākais faktors, kas nosaka audzēja progresēšanu, un tas ievērojami ietekmē pacientu ar nieru šūnu karcinomu prognozi. Neoplazmas palielināšanās par vairāk nekā 1 mm prasa jaunu trauku parādīšanos. Asinsvadu endotēlija augšanas faktoram (VEGF) ir nozīmīga loma audzēja ģenēzes procesā. Pašlaik tiek veikti pētījumi par citu faktoru (audzēja nekrozes faktora - TNF-a, galvenā fibroblastu augšanas faktora - bFGF) un angioģenēzes inhibitoru (angiostatīna, audzēja nekrozes faktora - TNF-P) prognostisko lomu..

4.11. Nieru vēža ķirurģiska ārstēšana

Vienīgā efektīvā nieru vēža ārstēšana ir ķirurģiska pieeja. Operācijas loma pēdējos gados ir ievērojami mainījusies gan attiecībā uz lokalizētām formām, gan attiecībā uz izplatītiem pacientiem. No vienas puses, nieru rezekcijas indikācijas sākotnējos posmos ir ievērojami palielinājušās. No otras puses, sakarā ar adjuvantu imūnterapijas shēmu parādīšanos ir palielinājusies operācijas loma pacientu ar metastāzēm un lokāli progresējošām formām ārstēšanā.

4.11.1. Vietējā nieru vēža ķirurģiska ārstēšana

Nieru vēža primārā ārstēšana, radikālā nefrektomija, ir guvusi plašu atzinību pēc tam, kad Robsons 1963. gadā publicēja salīdzinoši labus ķirurģiskos rezultātus. Radikālas nefrektomijas veikšanas principi nav daudz mainījušies, un tie ietver nieru artērijas un vēnas agrīnu ligāciju, nieres noņemšanu ārpus Gerota fascijas kopā ar apkārtējiem perirālajiem audiem, ipsiralālā virsnieru noņemšanu un reģionālo limfadenektomiju. Vissvarīgākais aspekts ir nieres noņemšana ārpus Gerota fascijas, jo pēdējais ir invazīvs 25% gadījumu. Mūsdienu pētījumi ir parādījuši, ka regulāra virsnieru dziedzeru noņemšana ne vienmēr ir ieteicama, izņemot gadījumus, kad audzējs atrodas augšējā polā vai ir subtotāls nieru bojājums. Lai gan limfadenektomija nodrošina precīzāku iestudējumu, tās terapeitiskā vērtība joprojām ir pretrunīga..

Nieru vēža ķirurģiskā ārstēšana ietver vairākas iespējas.

I. Vienkārša nefrektomija. Nieru un perinefrālas šķiedra noņemta.

Darbības tehnika. Pēc vēdera dobuma atvēršanas priekšnoteikums ir rūpīgs audits, kas attiecas uz vispārināšanu un nieru audzēja attiecību noteikšanu ar blakus esošajiem orgāniem un audiem. Pēc tam peritoneālo atstarpi atver labajā vai kreisajā sānu kabatā (atkarībā no bojājuma puses), mobilizē resnās zarnas dilstošo vai augošo daļu. Tas nodrošina brīvu piekļuvi nieru kājiņai. Nieru pedikula trauki tiek mobilizēti, tiek veikta atsevišķa nieru artērijas ligācija un pēc tam vēnas. Kuģi krustojas. Dzimumdziedzeru vēna izceļas un krustojas tās saplūšanas vietā. Pēc mobilizācijas un pārsiešanas urīnvada šķērso vidējā trešdaļā. Tālāk tiek mobilizēta niere ar perinefrālas šķiedru un noņemts "en bloc". Gultas kanalizāciju veic ar 2 drenāžas caurulēm, kuras tiek izvadītas caur kontrakcijām jostas rajonā attiecīgajā pusē.

II. Radikālā nefrektomija. Niere tiek noņemta vienā blokā kopā ar parafreniskiem taukaudiem, tiek veikta fascija, retroperitoneāla limfadenektomija, ipsilaterāla adrenalektomija. Virsnieru dziedzera noņemšanas indikācijas ir: 1) nieru audzēja augšējā pola lokalizācija; 2) virsnieru audzēji, kas diagnosticēti pirms operācijas; 3) virsnieru dziedzera izmaiņas, kas identificētas intraoperatīvi; 4) asiņošana no virsnieru dziedzera. Nefradrena-lektomijas veikšanas priekšnoteikums ir droša pretēji sānu virsnieru klātbūtne.

Darbības tehnika. Operācija tiek veikta no transabdominālas piekļuves. Pēc nieru un retroperitoneālās telpas pārskatīšanas skartajā pusē tiek mobilizēti un apstrādāti nieru asinsvadi un ipsilaterālā virsnieru trauki. Nieru artērija vietā, kur tā iziet no aortas, un nieru vēna, kurā tā ieplūst zemākajā vena cava, tiek savienota un krustota atsevišķi. Nefradrenalektomija tiek veikta kā viena vienība Gerota fasādē ar perinephric šķiedru. Pēc hemostāzes kontroles retroperitoneālā telpa no bojājuma puses caur drenāžas caurulēm tiek izvadīta caur kontrakciju jostas rajonā no atbilstošās puses.

Limfas dissekcija. Indikācijas paplašinātas limfodissekcijas veikšanai ir makroskopiski modificēti un noņemami retroperitoneāli (paraaortic, paracaval) limfmezgli. Operācijas paņēmiens ietver šādus soļus: 1) nefrektomija vai nefradrenalektomija “en bloķēt” saskaņā ar iepriekš aprakstīto metodi; 2) retroperitoneālā limfātiskā sadalīšana.

Retroperitoneālo limfmezglu noņemšana sākas no diafragmas kājas un turpinās pa zemāko vena cava vai aortu, līdz tie ir divpusēji. Izņemtās šķiedras robežas ir: ipsilaterāls urīnvads sānos; diafragma augšpusē; aortas bifurkācija ir kontralaterāla, un iekšējais cirkšņa gredzens ir divpusējs no apakšas; jostas muskuļi aizmugurē; zemākas vena cavas ārstēšana ar labo pusi un aortu - ar kreisās puses bojājumu mediāli. Retroperitoneālo audu izgriešana ar limfmezgliem tiek veikta vienā vienībā saskaņā ar “en blok” metodoloģiju, kas samazina limfooriju intraoperatīvi un agrīnā pēcoperācijas periodā. Retroperitoneālā telpa tiek novadīta caur kontrakciju jostas rajonā no atbilstošās puses. Izolēta dzimumdziedzeru vēna tiek ligēta iekšējā cirkšņa gredzena līmenī. Visi limfātiskās sadalīšanas posmi tiek veikti akūtā ceļā..

Limfadenektomijas klīniskā nozīme. Nieru vēža metastāžu klātbūtne limfmezglos ir viens no nozīmīgākajiem nelabvēlīgajiem prognozes faktoriem. Reģionālo metastāžu parādīšanās samazina pacientu izdzīvošanu līdz 5-30%. Teorētiski skarto limfmezglu noņemšana var uzlabot ķirurģiskos rezultātus..

III. Paplašināta nefrektomija. Radikālo nefrektomiju atbilstoši indikācijām papildina tromba noņemšana no zemākas vena cava, veicot blakus esošo orgānu (aizkuņģa dziedzera astes, vēderplēves, splenektomijas, dažādu zarnu daļu rezekcija, aknu rezekcija utt.) Rezekciju. Darbības tehnika ir parādīta zemāk..

IV. Kombinētā nefrektomija. Vienlaicīgi ar nieres noņemšanu tiek noņemts attāls orgāns vai tā daļa, kuru ietekmē audzējs. Darbības tehnika ir parādīta zemāk..

V. kombinētā nefrektomija. Tūlītēja iejaukšanās vienlaicīgas ķirurģiskas patoloģijas izpausmei.

Radikālā nefrektomija joprojām ir izvēles līdzeklis nieru vēža lokālo formu ārstēšanai. Nieru rezekcijas loma veselīgā kontralaterālā nierē nav pilnībā definēta. Lielākā daļa pētnieku sliecas uz rezekcijas piemērotību ar audzēju, kura lielums nepārsniedz 3–5 cm. Radikālā nefrektomija ir indicēta pacientiem ar nieru vēzi ar audzēju invāziju nieru un zemākas pakāpes vena cava (IVC). Radikālā nefrektomija tiek veikta pacientiem ar vientuļnieka metastāzēm kombinācijā ar to vienlaicīgu vai secīgu rezekciju..

Paliatīvā nefrektomija ir indicēta pacientiem ar izkliedētu nieru vēzi, lai samazinātu intoksikāciju, samazinātu sāpju intensitāti, mazinātu bagātīgu makrohematūriju, kā arī pacientiem, kuri saņem ārstēšanu ar bioloģiskās atbildes modifikatoriem.

4.11.2. Ķirurģiskās piekļuves izvēle

Nieru ķirurģijai ir izstrādāts diezgan daudz operatīvas pieejas. Izvēloties atbilstošu ķirurģisko piekļuvi, jāņem vērā onkoloģijas pamatprincipi - atbilstība ablasticitātei un iejaukšanās radikālismam. Pašlaik nieru audzēju ķirurģijā ir 4 galvenie piekļuves veidi:

1) laparotomija (vidējā vidējā, pararektālā, “ševrona” tipa šķērsgriezums) (29. att.);

No onkoloģiskā viedokļa laparotomiskā pieeja dažādām modifikācijām, kurai ir šādas priekšrocības, ir vispārpieņemta:

1) elastība un relatīvā atraumatisms;

2) jebkura lieluma audzēja noņemšana, neizmantojot papildu griezumus;

3) spēja veikt kombinētu iejaukšanos, ja tam ir norādes;

4) spēja veikt detalizētu vēdera dobuma un peritoneālās telpas auditu abās mugurkaula pusēs;

5) tieša pieeja lielajiem nieru traukiem, atsevišķa artēriju un vēnu ligācija, ar prioritāru artērijas stumbra ligāciju;

6) spēja noņemt ipsilaterālo limfātisko asinsvadu aizplūšanu;

7) nieru audzēja "en bloc" noņemšana.

Jebkuras piekļuves galvenā prasība joprojām ir ātra izeja uz asinsvadu kātiņu un iespēja nieru monofloksu noņemt ārpusfasciāli ar paranefrālas šķiedru..

Laparotomijas noraidīšanas indikācijas ir:

1) izteikts vēdera dobuma adhēzijas process uz vienlaicīgas patoloģijas fona vai iepriekš nodotas ķirurģiskas iejaukšanās;

2) IV pakāpes aptaukošanās;

3) izaugšana diafragmā;

4) plānotās orgānu konservēšanas nieru operācijas.

Dažos gadījumos ir iespējama piekļūšana torakoabdomīnā. Jebkurā gadījumā personificējama pieeja ķirurģiskas piekļuves izvēlei un ķirurģiskas iejaukšanās apjomam.

4.11.3. Vietēji progresējoša nieru vēža ķirurģiska ārstēšana

Vēl nesen šī pacientu grupa tika uzskatīta par neārstējamu un saņēma simptomātisku ārstēšanu ar neapmierinošu izdzīvošanas līmeni. Vietējās progresējošās nieru vēža kombinētās operācijas galvenās indikācijas ir fiksēts vai ierobežoti mobilais audzējs, kam nav attālu metastāžu, izšūstot visus primārā orgāna sienas slāņus ar kaimiņu orgānu un audu iesaistīšanos audzēja procesā (T4) vai iekaisuma infiltrāciju (T3). Viena no visgrūtākajām pacientu grupām ar nieru vēzi ir pacienti ar audzēju invāziju zemākajā vena cava.

I. Audzējs izplatījās lielajos traukos

Termins venozā invāzija nozīmē audzēja izplatīšanos caur asinsvadu lūmenu (turpināta augšana) bez obligātas asinsvadu sienas dīgtspējas. Audzēju invāzijas sinonīms ir audzēja tromboze. Nieru vēzim ir tendence veidot audzēja trombi ar tā izplatīšanos caur nierēm un IVC (30. att.) Līdz labajam ātrijam. Venozā invāzija notiek 4-10% pacientu, 60% no tiem asins receklis izplatās virs aknu vēnu mutes. Audzēja trombs bieži rodas no labās nieres, kas var būt saistīts ar labās nieru vēnas īsāku garumu. Pirmsoperācijas izmeklēšanas dati var liecināt par asins recekļa retrogrādu izplatīšanos gar IVC. Parasti šo asins recekļa daļu attēlo sarecēti asins recekļi, nevis audzējs. Audzēja trombs var izplatīties ne tikai pa nierēm un IVC, bet arī pa aknu, virsnieru un dzimumdziedzeru vēnām. Atkarībā no garuma un saistības ar aknu vēnām tiek izdalīti 4 IVC audzēju trombu veidi: 1) perirāli, 2) subhepatiski, 3) intrahepatiski (retro-aknu) un 4) suprahepatiski..

Pirmās trīs sugas pieder subfrenisko trombu grupai. Suprahepatiskās, tās ir arī suprafreniskas trombi, tiek sadalītas intraperikardiālajā un intratrialiālā.

Nieru vēža ķirurģiska ārstēšana ar nieru un zemākas vena cava audzēju trombozi. Galvenā atšķirība starp trombektomiju un vienkāršu radikālu nefrektomiju ir nepieciešamība mobilizēt, kontrolēt un rezekcionēt IVC, kas normālu vēdera operāciju pārvērš asinsvadu operācijā un var radīt noteiktas tehniskas grūtības (31., 32., 33. attēls)..

Tromba noņemšana tā izplatīšanās laikā labajā ātrijā ir īpaši bīstama, un dažiem trombozes veidiem nepieciešama kardiopulmonālā šuntēšanas operācija, hipotermija ar asinsrites apstāšanos. Kardiopulmonālas šuntēšanas operācija ir indicēta fiksētu asins recekļu noņemšanai, kas stiepjas virs diafragmas, kad vienkāršāku metožu izmantošana ir bīstama saistībā ar audzēja sadrumstalotību un trombembolisko komplikāciju attīstību. Savukārt kardiopulmonārā apvedceļa lietošana ievērojami sarežģī operāciju, palielina tās apjomu un ir saistīta ar augstu koagulopātiskas asiņošanas risku heparinizācijas dēļ. Gadījumā, ja peldošā audzēja trombi prolapsojas labā atriuma dobumā, operācija ir iespējama, neizmantojot kardiopulmonālo apvedceļu. Šajos gadījumos ieteicams izmantot transdiafragmatisko piekļuvi IVC intraperikardiālai sadaļai, ko izstrādājis M. I. Davydovs, lai uzraudzītu NIP suprafrenisko nodaļu. Šis paņēmiens ļauj veikt salīdzinoši drošu trombektomiju un izvairīties no kardiopulmonālas šuntēšanas operācijas nevēlamām sekām. Piekļuve ir diafragmas un perikarda vertikāla sadaļa, kas atrodas blakus tai tieši virs IVC vai nedaudz pa labi no tās pārejas caur diafragmu. Tajā pašā laikā ķirurgs spēj kontrolēt īso, bet ārkārtīgi svarīgo IVC intraperikarda sadaļu, kas ļauj samazināt asins zudumu, papildu mobilizāciju un samazina trombembolisko komplikāciju risku. Kad intrahepatiskie trombi sasniedz diafragmas līmeni, IVC intraperikardiālajā sadaļā var novietot turniketu, lai samazinātu asinsriti IVC intrahepatiskajā sadaļā. Transdiaphragmatic piekļuves priekšrocība ir mazāka trauma un invazivitāte salīdzinājumā ar sternotomiju un torakotomiju.

Ar audzēju masu izplatīšanos perirāli operācija sastāv no Satinsky skavas uzlikšanas mobilizētajai zemākajai vena cavai. Zemākas vena cava parietālo rezekciju veic ar skartās nieres nieru vēnu mutes apļveida izgriešanu. Trombs tiek noņemts no vēnas lūmena, un tā sienas defekts tiek sašūts ar atraumatisku pavedienu. Tālāk tiek veikta tipiska nephadrenalektomija..

Ar subhepatisku audzēja trombozi, veicot operāciju, jāievēro šādi noteikumi:

1) turniketi (asinsvadu skavas) tiek uzklāti zemākajai vena cavai zem nieru traukiem, pretējās nieru vēnas un zemāka vena cava suprarenālās sadaļas virs tromba augšējā gala;

2) zemāka vena cava tiek atvērta virs skartās nieres nieru vēnas mutes, iegriezumu pagarina par 2–4 cm virzienā uz audzēja tromba augšējo galu, lai to droši iegūtu;

3) zemākas vena cava lūmena atvēršanas laikā tās darbinātais segments tiek izslēgts no asinsrites, saspiežot.

Pēc nieru vēnas mutes izgriešanas nieru noņem ar iepriekš aprakstīto metodi. Fiksētu mazu audzēja fragmentu klātbūtnē tie tiek noņemti akūtā veidā. Pēc zemākas vena cava defekta sašūšanas turniketi un / vai skavas tiek noņemti šādā secībā: distālā, proksimālā, pēc tam no kreisās nieru vēnas.

Audzēja tromba retrohepatiskajai lokalizācijai nepieciešama papildu inficēšanās ar zemāko vena cava 2-3 cm augšup, pateicoties divu vai trīs īsu aknu vēnu ligācijai no esošajiem 5-7, kas nāk no aknu kaudāta daivas, kas ļauj sasniegt audzēja tromba augšējo robežu. Virs pēdējās tiek uzlikts Satinsky skava. Tālāk operācija tiek veikta tāpat kā ar subhepatisku trombu.

Suprafreniskas trombozes operāciju veikšana ir tāda pati kā ar retrohepatiskā tromba noņemšanas ķirurģisko paņēmienu, bet, kad trombs ir izplatījies priekškambaru līmenī, ir jāveic operācijas, kas saistītas ar kardiopulmonārā apvada izmantošanu vai diafragmas sadalīšanu un sirds krekla atvēršanu, lai brīvi manipulētu ar augšējo venu..

Pacientiem bez attālām metastāzēm radikālā nefrektomija ar trombektomiju nodrošina 5 gadu izdzīvošanas līmeni no 47 līdz 64%. Metastāžu klātbūtne limfmezglos un attālas metastāzes ievērojami pasliktina izdzīvošanu, savukārt audzēja tromba izplatīšanās līmenis būtiski neietekmē prognozi. Līdz ar to aktīva ķirurģiska pieeja pacientiem ar LPS audzēja trombozi ir efektīva ārstēšanas metode, un jebkura garuma trombu radikāla noņemšana dod iespēju lielākajai daļai pacientu atgūties..

II. Audzējs izplatījās kaimiņu orgānos

Ar audzēja lokālu izplatīšanos (T4) audzēja procesā var būt iesaistītas resnās zarnas un tievās zarnas, aknas un aizkuņģa dziedzeris..

Audzēšana resnajā zarnā. Hemikolektomija vai resnās zarnas rezekcija tiek veikta ar mērķi radikāli noņemt nieru audzēja fokusu. Zarnu rezekcijas līmeni nosaka šādi faktori:

1) virs un zem audzēja jānoņem vismaz desmit veselīgas zarnas centimetri,

2) anastomozes uzlikšanai bez sasprindzinājuma zarnu robežas līnijai jāiet gar mobilo vietu;

3) jānoņem visas zarnas daļas, kurās nepiegādā asinsvadus.

Operāciju var pabeigt ar zarnu stomu ar resnās zarnas caurules defektu. Pēc tam saskaņā ar iepriekš aprakstīto metodi tiek veikta standarta nefrektomija vai nefradrenalektomija..

Ieauga tievajās zarnās. Tievās zarnas iesaistīšanās audzēja nieru konglomerātā prasa radikāli noņemt skarto tievās zarnas zonu saskaņā ar onkoloģiskajiem principiem, kas aprakstīti iepriekšējā sadaļā. Operācija beidzas ar zarnu anastomozi ar zarnu satura pārejas atjaunošanu. Enterostomijas veidošanās ir nepieņemama.

Izaugsme aizkuņģa dziedzerī. Labās puses audzēja invāzija nierēs aizkuņģa dziedzera galvā ar divpadsmitpirkstu zarnas retroperitoneālās daļas bojājumiem ir indikācija plazmatomātiskai laparotomijai ar audzēja biopsiju. Tikai kreisās puses nieru augšana aizkuņģa dziedzerī nav kontrindikācija kombinētai ķirurģiskai iejaukšanās gadījumam.

Ir iespējams veikt aizkuņģa dziedzera plānveida rezekciju vai aizkuņģa dziedzera astes aparatūras rezekciju (aparāts UO-60). Pēcoperācijas periodā ārstēšana ar narkotikām ietver proteāzes inhibitoru (contracal, gordox) vai zāļu, kas iegūtas no hormona somatostatīna (sandostatin), iecelšanu.

Audzēšana aknās. Ar invazīvu vienas aknu daivas bojājumu jāievēro šāda taktika: a) maksimāli ķirurģiski noņemt visu redzamo dīgtspējas zonu; b) novāktās virsmas apstrāde ar elektrisko nazi, lai iegūtu maksimālu elastību; c) aknu brūču sašūšana ar U formas katguta šuvēm uz tauku amortizatoriem.

III. Attālinātu metastāžu ķirurģiska ārstēšana

Attālinātu metastāžu klātbūtnē plaušām un aknām ārstēšanas taktika lielā mērā ir atkarīga no metastātiskā fokusa skaita un atrašanās vietas. Atkarībā no pacienta stāvokļa operācija tiek veikta vienā vai divos posmos. Lielākā ģeneralizēto pacientu grupa (M1) ar hematogēno metastāzi ir pacienti ar sekundāru audzēju fokusu plaušās. Pacientu atlases priekšnoteikums metastātiska audzēja noņemšanai ir:

1) radikāli noņemts primārais nieru audzējs;

2) primārā audzēja histoloģiskā tipa noteikšana;

3) masīvas vispārināšanas pazīmju neesamība atsevišķu vai atsevišķu metastāžu klātbūtnē;

4) spēja noņemt visas metastāzes ar vienu vai vairākām operācijām;

5) zems ķirurģiskas iejaukšanās risks (kreiso plaušu nodaļu funkcionāli pietiekama rezerve).

Operācija ietver:

1) vientuļnieku, vienreizēju vai "atkārtotu" metastāžu noņemšana;

2) paliatīvā rezekcija asiņošanas, sāpju, bronhu stenozes, pneimotoraksa novēršanai vai novēršanai;

3) rezekcija, lai samazinātu audzēja masu, un turpmākā ārstēšana ar narkotikām.

Veicot ķirurģiskas iejaukšanās aknās ar metastātiskiem bojājumiem vienā no tās daivām, jāievēro šāda taktika:

1) visu vai galveno operācijā redzamo audzēja mezglu maksimāla ķirurģiska noņemšana;

2) novāktās virsmas apstrāde ar elektrisko nazi, lai iegūtu maksimālu elastību;

3) aknu brūču sašūšana ar U formas katguta šuvēm uz taukainiem amortizatoriem.

4.11.4. Paliatīvā ķirurģija

Starp pacientiem ar tālām metastāzēm lielāko un smagāko izārstējamības grupu pārstāv pacienti ar hematogēniem metastātiskiem skeleta kaulu bojājumiem. Īpašu vietu ieņem pacienti ar metastātiskiem mugurkaula bojājumiem, jo ​​metastāžu klātbūtne skriemeļos bieži noved pie neirogeniskiem orgānu funkciju traucējumiem, kas ir iemesls ģeneralizēta nieru vēža pacientu neapmierinošajai "dzīves kvalitātei". Viena vai divu skriemeļu lokalizētu bojājumu gadījumā tiek parādītas stabilizācijas operācijas ar metāla osteosintēzi, lai novērstu patoloģisku skriemeļu lūzumu attīstību, kam seko muguras smadzenes vai to saknes saspiešana un parēzes un plegia attīstība..

Ķirurģiskā ārstēšana ir sadalīta divos posmos. Turklāt, ja pacientam jau ir neiroloģiski traucējumi vai augsts viņu attīstības risks, tad pirmajā posmā tiek veikta mugurkaula stabilizējoša operācija, un tikai otrajā posmā tiek veikta nieru orgānu nesošā operācija. Protezēšanai tiek izmantots porains titāna niķelīds, kas ir kvalitatīvi jauns implantācijas materiāls. Ķermeņa audi to labi panes, tam ir augsta bioizturība, tas nav toksisks. Kaulu audi veiksmīgi izaug implanta porainajā struktūrā, un starp kaulu un implantu veidojas saite bez saistaudu starpslāņa, veidojot ļoti spēcīgu savienojumu kontakta zonā starp implantu un saņēmēja kaulu..

4.11.5. Nieru vēža ķirurģiskas komplikācijas

Radikālas nefrektomijas komplikācijas. Pēc radikālas nefrektomijas pēcoperācijas komplikācijas tiek novērotas 2% pacientu. Nespecifiskas komplikācijas ir akūts miokarda infarkts, sirds mazspēja, cerebrovaskulāri traucējumi, plaušu embolija, pneimonija, atelektāze, tromboflebīts. Komplikāciju biežumu var ievērojami samazināt, ievērojot dažus pirmsoperācijas sagatavošanās noteikumus, hipotensijas novēršanu operācijas laikā, adekvātu aizvietojošo infūzijas terapiju, elpošanas vingrošanu, agrīnu aktivizēšanu, apakšējo ekstremitāšu apsēju.

Retas pēcoperācijas komplikācijas ir aizkuņģa dziedzera fistulas veidošanās tās bojājuma rezultātā operācijas laikā. Pēcoperācijas periodu parasti pavada pankreatīta klīnika un aizkuņģa dziedzera sulas izdalīšanās caur apdrošināšanas kanalizāciju. Jānoņem noņemama kanalizācija, lai noteiktu aizkuņģa dziedzera amilāzi. Ar nepietiekamu drenāžu ir iespējama šķidruma uzkrāšanās retroperitoneālajā telpā ar aizkuņģa dziedzera pseidocistu vai abscesu veidošanos, kas tiek vizualizēti ar CT un ultraskaņu. Lielākā daļa fistulas aizveras pašas ar labu kanalizāciju..

Zarnu parēze pēc nefrektomijas parasti izzūd 3-4 dienas. Pēc peristaltikas aktivizēšanas un gāzu pašievadīšanas jāuzsāk per os šķidruma uzņemšana. Retos gadījumos ir nepieciešama nazogastrālā caurule.

Sekundāro asiņošanu pavada hemorāģiskā šoka, sāpju un taustāmas vēdera uzpūšanās klīnika, asiņu izvadīšana caur drenāžu. Avots var būt nieru, virsnieru, acs apvalka vai neatklāti liesas un aknu bojājumi. Lielākajā daļā gadījumu asiņošanas apturēšanai nepieciešama relaparotomija.

Akūta nieru mazspēja var attīstīties pacientiem pēc nefrektomijas, īpaši pēc operācijām audzēja recekļu noņemšanai, kam nepieciešama kontralaterālās nieru vēnas saspiešana. Parasti tiek atjaunota atlikušās nieres funkcija, tomēr pacients bieži jāpārvieto uz pagaidu hemodialīzi.

4.11.6. Nieru vēža orgānu konservējoša ārstēšana

Nieru rezekcija (34. att.) Ir izvēles metode divpusēju neoplastisku bojājumu gadījumā un ar vienu funkcionējošu nieri. Indikācijas rezekcijai var tikt paplašinātas, ja ir vienlaicīga kontralaterālās nieres patoloģija, piemēram, urolitiāze, cukura diabēts, hronisks pielonefrīts, nefroskleroze. Retos gadījumos nieru rezekcija tiek veikta kolektīvās sistēmas pārejas šūnu karcinomas gadījumā un Wilms audzēja gadījumā, ja ir svarīgi uzturēt funkcionējošu parenhīmu..

Pēdējos gados indikācijas orgānu konservējošai ārstēšanai ir vēl vairāk paplašinājušās, pateicoties nieru audzēju agrīnai atklāšanai, kad to lielums nepārsniedz 35 cm. Pētījumu provizoriskie rezultāti, kas salīdzina rezekciju ar veselīgu kontralaterālo nieri un nefrektomiju, norāda uz orgānu saglabāšanas pieejas pamatotību maziem audzēju izmēriem un ērts lokalizācijas rezekcijai.

Nieru rezekcijas indikācijas ir:

1) audzēja izmērs līdz 5 cm ar ārpusdzemdes augšanu;

2) aizdomas par limfomu;

3) metastāzes nierēs;

4) divpusējs nieru bojājums, ir vērts aizdomas par von Hippel-Lindau slimību;

5) samazināta kontralaterālās nieres funkcija.

Orgānus konservējošas ķirurģiskas vēža procedūras ietver:

2) ķīļveida rezekcija;

3) polu rezekcija;

5) ekstrakorporāla rezekcija ar autologu nieru transplantāciju (35. att.).

Jebkura veida rezekcijai jāievēro šādi vispārīgi principi:

1) nieru asinsvadu kontrole;

2) minimālais išēmijas laiks;

3) audzēja noņemšana veselos audos;

4) atvērtās nieru savākšanas sistēmas hermētiska slēgšana;

5) pamatīga hemostāze un nieru parenhīmas defekta pārklāšana ar muskuļa fasciālu, treknu vai peritoneālu atloku.

Plānojot nieru rezekciju, liela nozīme ir selektīvai nieru arteriogrāfijai, izņemot mazu audzēju gadījumus, kas atrodas viena no nieru poliem. Zināšanas par nieru asinsvadu arhitektoniku, galvenās nieru artērijas un tās filiāļu atrašanās vietu ļauj noņemt audzēju ar vismazāko asins zudumu un saglabājot maksimālu funkcionējošās parenhīmas tilpumu..

Nieru rezekcija. Pēc nieru trauku izolēšanas asinsvadu kājiņai tiek uzlikts asinsvadu skava. Skavas iedarbības laiks uz nieru pedikulu atbilst laikam, kas vajadzīgs audzēja mezgla radikālai izgriešanai un hemostatisko šuvju uzlikšanai. Nieru hipoksijas periods nepārsniedz 7-15 minūtes. Iegurņa un / vai kausiņa defekts, ar atraumatiskiem pavedieniem šuvēti asiņošanas trauki.

Nieres sašuj ar U formas šuvēm uz tauku amortizatoriem. Pēc skavas noņemšanas no nieru kājas tiek noteikta locītavu hermētiskums un hemostaticitāte.

Audzēja enukleācija. Nieru audzēju iezīme ir diezgan ilga blīvas saistaudu kapsulas pastāvēšana, kas šādos gadījumos ļauj audzēja mezglā kodēties, ievērojami vienkāršojot operāciju un samazinot komplikāciju risku. Operācijas tehniskās īpašības ir šādas:

1) nepieciešamības pārtraukt asins plūsmu nieru traukos ar asinsvadu kāju saspiešanu trūkums;

2) neesamība, nieru vēdera sistēmas atvēršanas nepieciešamība. Tas var ievērojami samazināt operācijas laiku un izvairīties no agrīnām pēcoperācijas komplikācijām..

Komplikācijas pēc nieru rezekcijas galvenokārt ir saistītas ar ķirurģiskas iejaukšanās tehniskajām īpašībām - nieru trauku mobilizāciju, to iespīlēšanas ilgumu, noņemtās nieru parenhīmas tilpumu, pyelocaliceal sistēmas rekonstrukciju. Komplikāciju risks ar maziem perifēriem audzējiem parasti ir niecīgs. Visizplatītākās komplikācijas ir sekundāra asiņošana, urīna fistulas veidošanās, urīnvada striktūra, novāktās nieres slikta darbība un infekcijas komplikācijas. Urīna fistulas novēršana ir rūpīga atvērtās pyelocaliceal sistēmas šūšana. Lielākā daļa fistulas aizveras spontāni, bet dažos gadījumos ir nepieciešams urīnizvadkanāla stents. Infekciozas komplikācijas pēc nieru rezekcijas parasti tiek novērstas pašas ar pietiekamu aizplūšanu un urīnceļu infekcijas neesamību. Vienlaicīga nefrektomija un kontralaterālās nieres rezekcija vai vienlaicīga orgānu konservēšana abās pusēs ir bīstama saistībā ar akūtas nieru mazspējas attīstību. Izņēmums ir perifēriski izvietoti nelieli audzēji, kuros komplikāciju risks parasti ir niecīgs, kas dažos gadījumos attaisno vienlaicīgu operāciju veikšanu.

4.11.7. Endoskopiskā ķirurģija

Mūsdienu tehnoloģijas ļauj veikt minimāli invazīvas (nelielas) ķirurģiskas iejaukšanās vēža slimniekiem. Ķirurģiskā ārstēšana kļūst mazāk traumatiska, maigāka. Laparoskopija attiecas uz minimāli invazīvām procedūrām. Pamatprincips ir pieeja audzējam un orgāns tiek noņemts caur vairākiem maziem caurumiem vēdera sienā. Parasti ir trīs no tiem: vienā caurumā tiek ievietota videokamera, otrā tiek ievietoti speciāli plāni ķirurģiski instrumenti, un caur trešo caur vēdera dobumu tiek iesūknēts gaiss, no operācijas zonas tiek noņemtas asinis un audi. Laparoskopisko piekļuvi izmanto gan radikālai, gan daļējai nefrektomijai. Ieguvumi ir samazināts asins zudums, samazināts operācijas laiks un pacienta uzturēšanās slimnīcā, kā arī pēcoperācijas sāpes. Daudzās lielās onkoloģiskās klīnikās ķirurgiem ir prasmes veikt laparoskopisku nefrektomiju - radikālu un daļēju. Mazajās onkoloģijas slimnīcās laparoskopija, īpaši daļējas nefrektomijas iespēja netiek veikta, jo tai nepieciešams īpašs aprīkojums un prasmes. Laparoskopija tiek apvienota ar citu minimāli invazīvu ķirurģisku pieeju, ko sauc par ablāciju. Ja standarta operācijās audzējs tiek noņemts ar skalpeli vai ar īpašiem “nokošanas” instrumentiem laparoskopijas laikā, tad ablācijas laikā tas tiek iznīcināts temperatūras ietekmē - atdzesējot (krioablācija) vai sildot (radiofrekvences termoablācija). Ablācija ir modernākā un labi panesamā pacientu ķirurģiskās ārstēšanas metode. Ak, kaut arī metode nav tik izplatīta divu iemeslu dēļ: ir ierobežots audzēja lielums (metode ir efektīva tikai maziem audzējiem līdz 4 cm), tas attiecas uz augsto tehnoloģiju ārstēšanu, kurai nepieciešams īpašs aprīkojums un apmācība. Tomēr ar maziem audzējiem ablācija var sasniegt tādus pašus rezultātus kā ar nefrektomiju. Neapstrīdams ablācijas plus ir visa orgāna (nieres) saglabāšana. Pēc ablācijas jāveic papildu izpēte - magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI), lai pārliecinātos, vai ablācijas malās nav audzēju (36. att.).

4.11.8. Nieru vēža vientuļnieku un atsevišķu metastāžu ķirurģiska ārstēšana

Vientuļās nieru vēža metastāzes vai tikai viena orgāna metastātiski bojājumi rodas tikai 3-11% gadījumu. Vientuļnieku metastāžu parādīšanās biežums dažādos orgānos atšķiras no vairāku sadalījuma. Visbiežāk skartās plaušas (30%), kauli (15%), limfmezgli (14%), centrālā nervu sistēma (8%), aknas (5%), virsnieru dziedzeri (2,7%), kontralaterālās nieres (1,4%), āda (1,4%).

Vēl nesen tika apšaubīta ķirurģiskas pieejas lietderība pacientiem ar metastātisku nieru vēzi, tomēr mūsdienu pētījumi liecina, ka vientuļnieku un atsevišķu metastāžu rezekcija ievērojami uzlabo izdzīvošanu un, kas ir ne mazāk svarīgi, uzlabo tās kvalitāti. Tas galvenokārt attiecas uz pacientiem ar simptomātiskiem skeleta un smadzeņu bojājumiem. Kaulu bojājumu rezekcija tiek veikta, lai labotu un novērstu patoloģiskos lūzumus, saglabātu motorisko aktivitāti un likvidētu sāpes.

Aktīva ķirurģiska pieeja ir vairāk indicēta jauniem pacientiem ar metastāzēm cauruļveida kaulos, patoloģisku lūzumu klātbūtnē vai ar to parādīšanās draudiem. Intervences apjoms mainās un var sastāvēt no kuretācijas ar stabilizāciju, rezekciju, rezekciju ar endoprotezēšanu vai vienkārši stabilizāciju, plānojot turpmāku staru terapiju. Viena no traģiskākajām mugurkaula metastāžu komplikācijām ir muguras smadzeņu saspiešanas attīstība. Par prioritāru ārstēšanu jāuzskata ķirurģiska dekompresija, kam seko starojuma iedarbība. 5 un 10 gadu izdzīvošana pēc vientuļnieku kaulu metastāžu rezekcijas ir attiecīgi 35% un 17%.

Smadzeņu metastāzes 98% gadījumu izraisa neiroloģisku simptomu attīstību. Pēdējā noņemšana ir saistīta ar gandrīz pilnīgu simptomātisku atveseļošanos un attiecīgi ārkārtīgi nozīmīgu dzīves kvalitātes uzlabošanos. Smadzeņu metastāžu radikāla ķirurģiska noņemšana palielina vidējo dzīves ilgumu no 1 līdz 24 mēnešiem. Turklāt 12% pacientu dzīvo vairāk nekā 5 gadus pēc operācijas.

Asimptomātisku vientuļu vai vientuļu metastāžu klātbūtnē plaušām, aknām, virsnieru dziedzeriem un kontralaterālajām nierēm tiek norādīta ķirurģiska ārstēšana ar iespēju pilnībā noņemt primāro audzēju, nav citu lokalizāciju un metastātiskas slimības izpausmju, ierobežota un pieejama pilnīgai bojājumu skaita pilnīgai ķirurģiskai noņemšanai. Pareizi izvēlētā pacientu grupā metastāžu ķirurģiska rezekcija ļauj pagarināt dzīvi līdz 5 vai vairāk gadiem. Metastāžu lokalizācija tikai vienā orgānā, iespēja pilnībā noņemt pirmos radušos bojājumus, periods bez recidīva pēc nefrektomijas ilgāk nekā 24 mēnešus un bojājumu vientuļība ir prognostiski labvēlīga..

Tādējādi pašlaik ir nepieciešams pacientus ar nieru vēža metastāzēm sadalīt apakšgrupās atkarībā no noteiktu prognostisko faktoru esamības vai neesamības. Turklāt, ņemot vērā nieru vēža metastāžu noņemšanas operāciju paliatīvo raksturu, liela nozīme ir paredzamā dzīves ilguma prognozēšanai un plānotās ķirurģiskās ārstēšanas iespējamās paliatīvās iedarbības pakāpei. Tas, savukārt, optimizēs notiekošo terapiju. Ņemot vērā šos prognostiskos faktorus, lielākam skaitam pacientu var tikt piemērota agresīva ķirurģiska ārstēšana kombinācijā ar vai bez imūnterapijas.

4.11.9. Vietējo recidīvu ķirurģiska ārstēšana pēc nefrektomijas

Vietējie recidīvi noņemtās nieres gultā ir reti, 2–14% gadījumu. To parādīšanās iemesls ir nefrektomijas neradikālais raksturs un metastāžu klātbūtne reģionālajos limfmezglos. Ņemot vērā nieru vēža izturību pret ķīmijterapiju un radiāciju, ķirurģiskā ārstēšana joprojām ir visefektīvākā ārstēšana. Pretrunas par kombinētās ārstēšanas priekšrocībām, ieskaitot dažādas iespējas pirms, intra un pēcoperācijas staru terapijas, ir pretrunīgas.

Vietējie recidīvi izņemtās nieres gultā bioloģiski izturas tāpat kā metastāzes, kā arī rada lokālas progresēšanas un procesa vispārināšanas risku. Šī iemesla dēļ ķirurģiskas metodes apvienojums ar terapiju ar bioloģiskās atbildes modifikatoriem teorētiski var uzlabot ārstēšanas rezultātus..

Agresīva ķirurģiska pieeja pacientiem ar lokālu recidīvu bieži prasa blakus esošo orgānu rezekciju, un operācijas joma, kā likums, neaprobežojas tikai ar recidīva noņemšanu, kas rada lielu pēcoperācijas komplikāciju procentuālo daudzumu. Neskatoties uz to, labi 5 gadu izdzīvošanas rādītāji (37,7%) attaisno ilgstošu ķirurģisku iejaukšanos izvēlētā pacientu grupā.

4.12. Narkotiku ārstēšana metastātiska nieru vēža gadījumā

Nieru vēzis ir viens no ķīmijterapijas izturīgākajiem audzējiem. Tādu zāļu kā CCNU (lomustīns), fluorobenzotefa, bleomicīna, vinblastīna, vinkristīna, cisplatīna, etopozīda, adriamicīna, hidroksiurīnvielas, ciklofosfamīda, metotreksāta aktivitāte ir nenozīmīga. Nieru vēža kombinētā ķīmijterapija arī nav efektīva (līdz 10%).

Nieru vēža slimnieku ārstēšana ar metastāzēm rada lielas grūtības, jo ķīmijterapija, kā arī nieru vēža staru terapija nav efektīva. Nieru šūnu karcinomas izturība pret citotoksisku ķīmijterapiju ir saistīta ar augstu zāļu rezistences gēna (MDR) -1 ekspresijas līmeni. Gēnu ekspresijas produkts, glikoproteīns P-170, ir atbildīgs par citotoksisko līdzekļu un to metabolītu aktīvo izvadīšanu no audzēja šūnas.

Vispārinātos procesos tradicionāli tiek izmantoti progestīni, antiestrogēni, antiandrogēni, tomēr hormonu terapijas efektivitāte ir minimāla..

No 1974. līdz 1994. gadam 155 klīniskajos pētījumos tika novērtēta vairāk nekā 80 dažādu ķīmijterapijas zāļu efektivitāte. Vidējā reakcija uz ārstēšanu bija 4%. Visefektīvākie (vidējā efektivitāte 12%) bija pirimidīni (5-fluoruracils, aza-citidīns). Pašlaik tiek pētīta jaunās paaudzes pirimidīnu - landscapecitabīna (xeloda) - efektivitāte. Pacientiem, kuri nereaģēja uz imūnterapijas 2. rindu, kopējā reakcija, lietojot xeloda, ir 8,7%.

Vadošā pozīcija nieru vēža izplatītu formu ārstēšanā ir imūnterapija. Izšķir šādas imunoterapeitiskās pieejas: 1) nespecifiska imūnterapija, izmantojot citokīnus (interferonus, interleikīnus) un citus bioloģisko reakciju modifikatorus. 2) adaptīvā šūnu imūnterapija, izmantojot autolimfocītus (ALAT), limfokīnus aktivizētus iznīcinātājus (LAK), audzēju filtrējošos limfocītus (TIL) 3) specifisko imūnterapiju (vakcīnas terapija, monoklonālo antivielu terapija), 4) gēnu terapiju.

Līdz šim metastātiska nieru vēža ārstēšanas standarts ir imūnterapija, izmantojot interferonu-2alfa un interleikīnu-2 (IL-2) atsevišķi vai kombinācijā ar otru. Darbības mehānisms ir fagocitozes stimulēšana ar makrofāgiem, ietekme uz T-limfocītiem un tieša citotoksiska iedarbība uz audzēja šūnām. Kopējā reakcija uz imunoterapiju svārstās no 10 līdz 20%. Remisijas ilgums lielākajai daļai pacientu ir īss un sasniedz 6–12 mēnešus, kaut arī 5–7% pacientu ar pilnīgu atbildes reakciju uz ārstēšanu ir iespējama ilgstoša remisija. Kaulu metastāzes un metastāzes smadzenēs ir vispārpieņemti imūnterapijas nelabvēlīgi prognostiski faktori..

Īpaši būtisks ir jautājums par imūnterapijas kombināciju uzlabošanu, izmantojot jaunas zāles, kas var modulēt citokīnu pretvēža iedarbību. Ir pierādīts, ka retinoīdu (13-cis-retinoīnskābes) lietošana kombinācijā ar interferoniem ir efektīva dzemdes kakla un ādas vēža gadījumos. Diemžēl lielākā daļa pētījumu liecina, ka kombinēta terapija nav ieguvums pacientiem ar nieru vēzi..

Nesen tika aktīvi pētīta iespēja uzlabot gan citokīnu, gan ķīmijterapijas līdzekļu, galvenokārt 5-fluoruracilu (5-FU) un gemcitabīna, pretvēža aktivitāti to kombinētās lietošanas dēļ nieru šūnu karcinomas parasto formu kombinētajā ārstēšanā. Šādu kombināciju kopējā efektivitāte tomēr nepārsniedz 38% ar vidējo izdzīvošanu 11 mēneši.

Diemžēl nav kritēriju, lai prognozētu nespecifiskās imūnterapijas efektivitāti, kas šobrīd ir viena no visizplatītākajām un pieejamākajām šīs slimības ārstēšanas metodēm..

Pašlaik tiek pētīta iespēja izmantot dendrītiskās šūnas vakcīnu terapijā pacientiem ar nieru šūnu karcinomu. Pēdējie ir “profesionāli” antigēnu prezentējoši šūnas, kas pārstāv audzēja antigēnu kombinācijā ar I klases citotoksisko limfocītu galvenā histocompatibility kompleksa (MHC) molekulu un aktivizē pēdējos, jo uz tā virsmas atrodas B-7 saimes ko-stimulējošās molekulas (CD80, CD86)..

Cits virziens metastātiskā nieru vēža ārstēšanā, kas tiek pētīts, ir alogēnas cilmes šūnu transplantācija, kas noved pie transplantāta un saimnieka / audzēja reakcijas veidošanās. Kopējā reakcija uz ārstēšanu šajā gadījumā pārsniedz 50%.

Tiek pētīta iespēja pastiprināt specifisku pretvēža imunitāti vakcinācijas laikā ar autologām audzēja šūnām, kuras ir ieguvušas spēju ražot dažādus citokīnus, ievedot attiecīgos gēnus ex vivo šo šūnu genomā. Tiek izstrādāta tehnika in vivo gēnu tiešai intratumorālai ievadīšanai, kas kodē noteiktu citokīnu (IL-2, GM-CSF) vai stimulējošu molekulu (HLA-B7) sintēzi..

Pavisam jauna pieeja ir dažādu augšanas faktoru un angioģenēzes blokatoru izmantošana, kas iesaistīti audzēja patoģenēzē. Pie pēdējiem pieder labi zināmie VEGF, EGFR, bFGF.

Pašlaik alfa-interferona lietošana, kas nodrošina līdz 15% no pilnīgas vai daļējas remisijas, būtu jāuzskata par nieru vēža metastāžu standarta ārstēšanu. Parasti vienreizējas, maza izmēra metastāzes plaušās tiek pakļautas regresijai. Interferona lietošanas ietekme dažreiz var izpausties vairākus mēnešus pēc terapijas sākuma. Ārstēšana jāveic nepārtraukti, nepārtraucot to un pēc remisijas sasniegšanas. Interferona zāles tiek ievadītas devās no 6 līdz 20 miljoniem vienību, tās izraisa tādas blakusparādības kā hipertermija, muskuļu sāpes un dažreiz svara zudums. Efektivitātes ziņā tikai interleikīns-2 (proleukīns) var konkurēt ar interferonu nieru vēža metastāzēm, kurām ir izteiktas blakusparādības, bet tā ir pirmās līnijas terapija.

Visbeidzot, nav noteiktas optimālās interleikīna-2 devas un lietošanas veidi. Pastāv lielas un zemas devas shēmas (skatīt zemāk). Ārstēšana ar interleikīnu-2 kombinācijā ar alfa-interferoniem neuzrādīja labākus rezultātus, nekā lietojot tikai lielas IL-2 devas. Terapija ar lielām devām ir efektīvāka, bet arī toksiskāka..

Izmantotās terapeitiskās shēmas

1. Proleikīns (Aldesleukin) 9-18 x 10 6 vienības. subkutāni 3-5 reizes nedēļā (ambulatori). Nedēļas 4-6 nedēļas, pēc tam 2-3 nedēļu pārtraukums.

2. Proleukin 600000-720000 SV / kg intravenozi 15 minūtes ik pēc 8 stundām 5 dienas. 7-10 dienu pārtraukums, pēc tam otrais kurss (stacionārs režīms).

3. Reaferons (alfa-interferons) 3 miljoni vienību intramuskulāri katru dienu 10–14 dienas. Intervāls starp kursiem 3 nedēļas.

4. A introns (alfa-2c interferons) 6 miljoni vienību / m subkutāni 3 reizes nedēļā vai tādā pašā režīmā kā reaferons.

4.13. Staru terapija

Neskatoties uz to, ka nieru vēzis ir izturīgs pret kaulu metastāžu apstarošanu, staru terapiju (37. att.) Izmanto ar paliatīvu mērķi: mazināt sāpes un novērst turpmāku progresēšanu, tādējādi uzlabojot dzīves kvalitāti. Lielākā daļa radiologu neiesaka izmantot parasto frakcionēšanas režīmu (2 Gy). Vēlams izmantot tādus režīmus kā 10 x 3 Gy 2 nedēļas vai 5 x 4 Gy nedēļu. Staru terapijas pretsāpju efekts, lietojot devu no 30 līdz 40 Gy, tiek sasniegts 80% pacientu.

Nieru vēža staru terapija tiek izmantota ne tikai sāpju mazināšanai, bet arī patoloģisko lūzumu stabilizēšanai un novēršanai, kuru pamatā ir kaulu audu remineralizācija. Radiācijas terapijas un rekalcifikācijas paliatīvā pretsāpju iedarbība balstās uz dažādiem mehānismiem. Lai panāktu pārrēķinu, ir ieteicams izmantot garākus kursus ar smalkāku frakcionēšanu un lielām devām. Spiro un Springfīlds (2000) ar vientuļajām metastāzēm un ķirurģiskas ārstēšanas neiespējamību piedāvā staru terapiju ar devu 60-66 Gy un vienu devu 2 Gy 5 dienas nedēļā. Citās shēmās ietilpst deva 50 Gy 20 frakcijās un 39 Gy 13 frakcijās. Shēmas izvēle ir atkarīga no pacienta dzīves ilguma un bojājuma vietas.