Onkoloģijas zinātniskā un pētniecības centra profesore: Radiācijas terapija līdzsvaro starp labo un ļauno, bet nav citas alternatīvas

Sarkoma

1 Privātas rentgenstaru metodes 1) fluorogrāfija ir masveida plūsmas rentgena izmeklēšanas metode, kas sastāv no rentgena attēla fotografēšanas no pārvades ekrāna uz filmu ar kameru. 2) tomogrāfija (parastā) - lai novērstu rentgena attēla summējošo raksturu. Princips: fotografēšanas laikā rentgena caurule un kasete ar filmu sinhroni pārvietojas attiecībā pret pacientu. Rezultātā uz filmas tiek iegūts skaidrāks attēls tikai tām daļām, kuras atrodas objektā noteiktā dziļumā, bet to daļu attēls, kas atrodas augstāk vai zemāk, kļūst neskaidrs, “izsmērējas”. 3) iespiešana - ir vairāku pētāmo orgānu un tā daļu saņemšana vienā rentgenogrammā. Pēc noteikta laika vienā filmā tiek uzņemti vairāki attēli (galvenokārt 3). 4) rentgenstaru difrakcija ir veids, kā objektīvi reģistrēt funkcionējošo orgānu muskuļu audu kontraktilās spējas mainīt attēla kontūru. Attēls tiek uzņemts caur kustīgu šķēlumiem līdzīgu svina režģi. Šajā gadījumā orgāna vibrācijas kustības tiek ierakstītas filmā zobu veidā, kuriem ir katram orgānam raksturīga forma. 5) digitālā radiogrāfija - ietver starojuma attēla noteikšanu, attēla apstrādi un ierakstīšanu, attēla noformēšanu un apskati, informācijas glabāšanu. Izmantojot šo tehnoloģiju, detektors pārveido rentgena starojumu pēc tam, kad tas iziet cauri pētāmajam objektam, par elektrisku signālu, kas analogā-digitālā pārveidotājā “pārvēršas” skaitliskās vērtībās. Iegūtā digitālā attēla datorizēta apstrāde kalpo tāda attēla izveidošanai, kas ir optimāli piemērots pārbaudes rezultāta analīzei. 6) rentgena diagnostika - terapeitiskās un diagnostiskās procedūras. Tas attiecas uz kombinētām rentgena endoskopiskām procedūrām ar terapeitisko iejaukšanos. Piemēram: ar obstruktīvu dzelti ar žults ceļu aizplūšanu un medikamentu ievadīšanu tieši žultspūslī. X-ray endovaskulāras iejaukšanās ietver rentgena endovaskulāras iejaukšanās: rentgena endovaskulāra oklūzija un rentgena endovaskulāra dilatācija.

2 Jonizējošais starojums - vispārīgākā nozīmē - dažāda veida mikrodaļiņas un fizikālie lauki, kas var jonizēt vielu. Jonizējošā starojuma bioloģiskā iedarbība. Jonizācija, ko šūnās rada starojums, noved pie brīvo radikāļu veidošanās. Brīvie radikāļi izraisa makromolekulu (olbaltumvielu un nukleīnskābju) ķēžu integritātes iznīcināšanu, kas var izraisīt gan masveida šūnu nāvi, gan kanceroģenēzi un mutaģenēzi. Aktīvi dalās (epitēlija, cilmes un arī embrionālās) šūnas ir visvairāk jutīgas pret jonizējošo starojumu. Pēc starojuma iedarbības uz ķermeni atkarībā no devas var rasties deterministiski un stohastiski radiobioloģiski efekti. Radiācijas bojājumu bioloģiskā stadija. Starp daudzajām izstarojuma izpausmēm uz šūnas dzīvībai svarīgo aktivitāti vissvarīgākais ir dalīšanās spēju nomākums. Šūnu nāve var notikt plašā laika diapazonā: stundās-gados. Saskaņā ar šūnu radiācijas bojājumu mehānismu jānošķir divas galvenās nāves formas: starpfāze (nav saistīta ar mitozi) un reproduktīvā - nāve, mēģinot atdalīties. Radiobiologi izšķir divus galvenos DNS radiācijas bojājumu veidus: subletālus un potenciāli letālus bojājumus. Pirmais ir tādas izmaiņas, ko rada starojums, kas pats par sevi neizraisa šūnu nāvi, bet atvieglo to ar pastāvīgu vai turpmāku iedarbību. Piemēram, atsevišķi pārtraukumi vien nav nāvējoši, bet, jo vairāk tie notiek DNS molekulā, jo lielāka ir to sakritības iespējamība un letāla dubultā plaisa veidošanās. Otrais veids - potenciāli letāli ievainojumi - paši par sevi izraisa šūnu nāvi, bet tomēr ar zināmiem nosacījumiem tos var labot ar reparatīvo sistēmu. Šūnu dzīves ciklā vislielākā radioaktivitāte mitozes laikā.

Pirmais ir tīri fizisks mijiedarbības posms, kas notiek miljardu sekunžu laikā, un tas sastāv no daļiņas fotona (daļiņas) enerģijas pārnešanas uz vienu no atoma elektroniem, kam seko atomu (molekulu. Jonu un ierosinātu jonu un ierosmes) jonu un ierosinātu atomu ierosināšana ar lieko enerģiju, kas aizgūta no fotona (daļiņas). liela enerģija, tāpēc ir raksturīga paaugstināta ķīmiskā reaģētspēja, tie spēj uzsākt reakcijas, kas nav iespējamas parastajiem, neizmantotajiem atomiem (molekulām).Otrais ir jau notiekošā starojuma mijiedarbības fizikāli ķīmiskais posms atkarībā no apstarotās vielas sastāva un struktūras. Būtiska nozīme ir ūdens un skābekļa klātbūtnei apstarotajā sistēmā. Ja to nav, ķīmiskās iedarbības iespējas ar radiāciju aktivizētiem atomiem ir ierobežotas, lokalizētas. Treškārt - starojuma iedarbības ķīmiskais posms parasti ilgst dažas sekundes.Šajā posmā bioloģiski svarīgo makromolekulu bioķīmiskie bojājumi. (nukleīnskābes, lipīdi, olbaltumvielas, ogļhidrāti). Radiācijai ir tieša ietekme, kad notiek tieša jonizējošā starojuma mijiedarbība ar kritiskām molekulām, un netieša iedarbība, izmantojot brīvos radikāļus, kas rodas jonizējošā starojuma mijiedarbībā ar ūdeni, kas rada galveno kaitējumu..

3 Radikālā, paliatīvā, simptomātiskā staru terapija. Radikālā starojuma terapija ir izārstēšana (AI iedarbojas uz primāro audzēju un uz iespējamajām limfogēno metastāžu zonām). Tas ir vērsts uz pilnīgu pacienta izārstēšanu no audzēja un reģionālajām metastāzēm, summējot kancerogēno starojuma devu. Kancerogēno devu līmeņi dažādiem audzējiem ir atšķirīgi un tiek noteikti atkarībā no tā histoloģiskās struktūras, mitotiskās aktivitātes un šūnu elementu diferenciācijas pakāpes. Piemērots radikālai ārstēšanai (radioaktīvi izārstējami audzēji), ietver ādas, lūpu, nazofarneksa, balsenes, krūts uc vēzi. Panākumi ir salīdzinoši agrīnā stadijā..

Paliatīvā staru terapija - dzīves pagarināšana (lai apturētu audzēja augšanu, samazinātu tā lielumu). Tas tiek veikts, lai samazinātu audzēja lielumu un tā metastāzes, stabilizētu audzēja augšanu, un to izmanto gadījumos, kad staru terapija nav iespējama saskaņā ar radikālo programmu, savukārt kopējā fokālā deva (SOD), kā likums, ir 2/3 kancerogēna.

Simptomātiska staru terapija - noteiktu simptomu novēršana, pasliktinot pacienta stāvokli (sāpes, augstākās vena cava kompresijas sindroms utt.). To lieto ļaundabīgu bojājumu klīnisko simptomu atvieglošanai vai mazināšanai, kas var izraisīt ātru pacienta nāvi vai ievērojami pasliktināt viņa dzīves kvalitāti. Simptomātisku apstarošanu veic pēc dzīvībai svarīgām indikācijām tādu lokalizāciju audzējiem, kurās staru terapija ir vienīgā ārstēšanas metode. Kopējā absorbētā starojuma deva tiek iestatīta individuāli, atkarībā no sasniegtā efekta..

BIĻETE Nr. 4

Pēdējoreiz modificēti šajā lapā: 2017-01-26; Lapas autortiesību pārkāpumi

Paliatīvā staru terapija

Augšējā Vena Cava kompresijas sindroms

1. Ja nav smagu elpošanas grūtību un trahejas lūmena platums ir lielāks par 1 cm, ārstēšanu (ja nav kontrindikāciju) sāk ar politerapiju. Tad tiek veikta staru terapija:

Ar nesīkšūnu plaušu vēzi ROD 2Gr, SOD 40Gr. Pēc 3-4 nedēļām tiek atrisināts jautājums par iespēju turpināt ārstēšanu ar radiāciju (ROD 2Gy, SOD 20Gy).

Sīkšūnu plaušu vēža gadījumā ārstēšanu veic līdz 60 SOD SOD.

2. Ar izteiktu elpas trūkumu un trahejas lūmena platumu, kas mazāks par 1 cm, ārstēšanu sāk ar ROD staru terapiju 0,5–1 Gy. Ārstēšanas laikā ar apmierinošu pacienta stāvokli vienreizēja deva tiek palielināta līdz 2Gy, SOD 50-60Gy.

Tālās metastāzes

Es variants. Ar apmierinošu pacienta stāvokli un atsevišķu metastāžu klātbūtni staru terapiju veic primārā fokusa zonās, reģionālajās metastāzēs un attālās metastāzēs + polioķīmijterapijā.

II variants. Smagā pacienta stāvoklī, bet ne mazāk kā 50% pēc Karnovski skalas un vairāku tālāku metastāžu klātbūtnes, staru terapiju veic lokāli visizteiktākā bojājuma apgabalos, lai apturētu elpas trūkumu, sāpju sindromu + polikemoterapiju.

Plaušu vēža problēmu novēršana un apstrādes ar metastāzēm

Ķirurģiska

Ar pēcoperācijas vēža atkārtošanos vai atsevišķām intrapulmonālām metastāzēm (līdz 4 veidojumiem) ar apmierinošu vispārējo stāvokli un laboratoriskajiem parametriem ir indicēta atkārtota operācija.

Chemoradiation

Recidīvs videnes un supraclavikulāros limfmezglos

Ar recidīvu videnē un supraclavikulāros limfmezglos tiek veikta paliatīvā starojuma vai ķīmijterapijas terapija. Staru terapijas programma ir atkarīga no iepriekšējās ārstēšanas. Ja iepriekšējos posmos radiācijas komponents netika izmantots, tad saskaņā ar radikālo programmu tiek veikts staru terapijas kurss saskaņā ar kādu no iepriekšminētajām metodēm, atkarībā no audzēja morfoloģiskās formas. Ja iepriekšējos ārstēšanas posmos staru terapija tika izmantota vienā vai otrā apjomā, mēs runājam par papildu staru terapiju, kuras efektu var realizēt tikai, summējot vismaz 30–40 Gy devas. Papildu starojuma terapijas kursu veic ROD 2Gy, SOD līdz 30-60Gy atkarībā no laika pēc iepriekšējās ekspozīcijas pabeigšanas + polikemoterapijas.

Smadzeņu metastāzes

Atsevišķas smadzeņu metastāzes var noņemt, kam seko apstarošana. Ja ķirurģiska noņemšana nav iespējama, tiek veikta smadzeņu apstarošana. Radiācijas terapija jāuzsāk tikai tad, ja nav paaugstināta intrakraniāla spiediena pazīmju (izmeklēšana pie oftalmologa, neirologa). Apstarošana tiek veikta uz dehidratācijas fona (mannīts, sarmantols, diurētiskie līdzekļi), kā arī kortikosteroīdi.

Pirmkārt, visas smadzenes tiek apstarotas ar ROD 2Gy, SOD 20Gr, pēc tam novērošana metastāžu zonā ROD 2Gr, SOD 40Gr + polikemoterapija.

Otrais mehronais plaušu vēzis vai metastāze plaušās

Atsevišķs audzēja mezgls plaušās, kas parādījās pēc radikālas ārstēšanas, ja nav citu progresēšanas pazīmju, būtu jāuzskata par otro metahronisko plaušu vēzi, kuru, ja iespējams, ķirurģiski noņem. Ar vairākiem veidojumiem tiek veikta ķīmijterapija..

Metastātisks kaulu bojājums

Tiek veikta skartās vietas lokāla iedarbība. Mugurkaula bojājuma gadījumā apstarotajā apjomā papildus iekļauj vienu blakus esošo veselo skriemeli. Kad metastātiskais bojājums ir lokalizēts dzemdes kakla un krūšu rajonā, ROD 2Gy, SOD 40Gy tiek piegādāts ar apstarošanas lauka garumu, kas pārsniedz 10 cm. Bojājot citus skeleta kaulus, SOD ir 60 Gy, ņemot vērā apkārtējo normālo audu toleranci..

Plaušu vēža ķīmijterapija

To var lietot pacientiem ar IIIB-IV stadiju gan patstāvīgi, gan kombinācijā ar staru terapiju ar labu funkcionālo stāvokli.

Visefektīvākās polihimeteropijas shēmas:

Nesīkšūnu vēzis:

Paclitaxel 175 mg / m 2, 1. dienā, 3 stundu ilga infūzija;

Cisplatīns 80 mg / m 2, pirmajā dienā.

Paklitaksels 135–175 mg / m 2, intravenozi, 3 stundas, 1. dienā;

Karboplatīns 300 mg / m 2, intravenozi 30 minūtes pēc paklitaksela ievadīšanas, pirmajā dienā.

Docetaksels 75 mg / m 2, pirmajā dienā;

Cisplatīns 75 mg / m 2, pirmajā dienā.

Docetaksels 75 mg / m 2, pirmajā dienā;

Karboplatīns AIS-5, 1 dienā.

Gemcitabīns 1000mg / m 2; 1. un 8. dienā;

Cisplatīns 80 mg / m 2, pirmajā dienā.

Gemcitabīns 1000 mg / m 2, 1. un 8. dienā;

Karboplatīns AIS-5, 1 dienā.

Pemetrekseds 500mg / m 2, 1. dienā;

Cisplatīns 75 mg / m 2, pirmajā dienā.

Vinorelbīns 25–30 mg / m 2, 1. un 8. dienā;

Cisplatīns 80–100 mg / m 2, 1. dienā.

Cisplatīns 60 mg / m 2, pirmajā dienā;

Etopozīds 120 mg / m 2, 1.-3. Dienā.

Ciklofosfamīds 500 mg / m 2, 1. dienā;

Doksorubicīns 50 mg / m 2, pirmajā dienā;

Cisplatīns 50 mg / m 2, pirmajā dienā.

Vinorelbīns 25 mg / m 2, 1. un 8. dienā;

Cisplatīns 30 mg / m 2, 1.-3. Dienā;

Etopozīds 80 mg / m 2, 1.-3. Dienā.

Irinotekāns 90 mg / m 2, 1. un 8. dienā;

Cisplatīns 60 mg / m 2, pirmajā dienā.

Intervāls starp kursiem 3 nedēļas

Mitomicīns C 10 mg / m 2, pirmajā dienā;

Vinblastīns 5 mg / m 2, pirmajā dienā;

Cisplatīns 50 mg / m 2, pirmajā dienā.

Mitomicīns C 10 mg / m 2, pirmajā dienā;

Ifosfamīds (+ urometoksāns) 2,0g / m 2; 1., 2., 3., 4., 5. dienā;

Cisplatīns 75 mg / m 2, pirmajā dienā.

Intervāls starp kursiem ir 2-3 nedēļas.

n Gemcitabīns 800–1000 mg / m 2, 1. un 8. dienā;

Vinorelbīns 20-25 mg / m 2, 1. un 8. dienā.

n Gemcitabīns 800–1000 mg / m 2, 1. un 8. dienā;

Paclitaxel 135–175 mg / m 2 intravenozi 3 stundas 1. dienā.

n Gemcitabīns 800–1000 mg / m 2, 1. un 8. dienā;

Docetaksels 75 mg / m 2, 1. dienā.

n Gemcitabīns 800–1000 mg / m 2, 1. un 8. dienā;

Pemetrekseds 500mg / m 2, 1. dienā.

n Paclitaxel 135–175 mg / m 2 intravenozi 3 stundas 1. dienā;

Vinorelbīns 20-25 mg / m 2, 1. un 8. dienā.

n Docetaksels 75 mg / m 2 1. dienā;

Vinorelbīns 20-25 mg / m 2, 1. un 8. dienā.

Intervāls starp kursiem ir 2-3 nedēļas.

NSCLC AKTĪVIE ĶEMOTERAPIJAS REŽĪmi:

Cisplatīns 60 mg / m 2 1. dienā;

Etopozīds 120 mg / m 2 1.-3. Dienā.

Intervāls starp kursiem - 21 diena.

Paklitaksela 135–175 mg / m 2 intravenozi 3 stundas 1. dienā;

Karboplatīns 300 mg / m 2 intravenozi, 30 minūšu laikā pēc paklitaksela ievadīšanas, pirmajā dienā.

Intervāls starp kursiem - 21 diena.

Gemcitabīns 1000 mg / m 2, 1. un 8. dienā;

Cisplatīns 80 mg / m 2, pirmajā dienā.

Intervāls starp kursiem - 21 diena.

Vinorelbīns 25–30 mg / m 2, 1. un 8. dienā;

Cisplatīns 80–100 mg / m 2 1. dienā.

Intervāls starp kursiem ir 21–28 dienas.

Paclitaxel 175 mg / m 2, 1. dienā, 3 stundu ilga infūzija;

Cisplatīns 80 mg / m 2, pirmajā dienā.

Intervāls starp kursiem 21 diena.

Docetaksels 75 mg / m 2, pirmajā dienā;

Cisplatīns 75 mg / m 2 1. dienā.

Intervāls starp kursiem 21 diena.

Docetaksels 75 mg / m 2 pirmajā dienā;

Karboplatīns AIS-5 1. dienā.

Intervāls starp kursiem 21 diena.

Gemcitabīns 1000 mg / m 2, 1. un 8. dienā;

Karboplatīns AIS-5, 1. dienā.

Intervāls starp kursiem 21 diena.

Pemetrekseds 500mg / m 2, 1. dienā;

Cisplatīns 75 mg / m 2 1. dienā.

Intervāls starp kursiem 21 diena.

Platinu saturošas shēmas kombinācijā ar vinorelbīnu, gemcitabīnu, taksāniem, irinotekānu vai pemetreksedu ar neplakanu variantu palielina dzīves ilgumu, uzlabo dzīves kvalitāti un kontrolē simptomus pacientiem ar apmierinošu somatisko stāvokli..

Adenokarcinomu un bronhoalveolāru vēža gadījumā priekšroka dodama pemetreksedātam + cisplatīnam vai paklitakselam + karboplatīnam ar vai bez bevacizumaba (avastīna)..

Ja ir kontrindikācijas platīnu saturošas terapijas iecelšanai, tiek parakstītas platīna nesaturošas kombinācijas ar trešās paaudzes līdzekļiem. Tomēr lielākajā daļā pētījumu tika parādīts zemāks atbildes līmenis, bet līdzīgi izdzīvošanas rādītāji.

Gados vecākiem pacientiem ar 2. somatisko stāvokli ieteicams lietot monoterapiju ar kādu no šīm zālēm. Apmierinošiem gados vecākiem pacientiem vai gados vecākiem pacientiem ar 2. somatisko stāvokli var piešķirt kombinētu ķīmijterapiju..

Ārstēšanu ieteicams sākt, kamēr pacienti ir labā stāvoklī. Pacientiem ar terapijas laikā sasniegtu regresiju nav ieteicami vairāk kā 6 ķīmijterapijas cikli. Tika parādīta uzturošās terapijas nozīme: pemetrekseds, mutējot EGFR - erlotiniba klātbūtnē. III fāzes pētījumi ar pemetreksedu un erlotinibu pirmajā rindā parādīja izdzīvošanas palielināšanos pacientiem ar sasniegtu regresiju un stabilizāciju.

Starptautiskā plaušu vēža asociācija un Amerikas Savienoto Valstu Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA) pašlaik pemetreksedu, docetakselu un erlotinibu ieteic NSCLC ķīmijterapijas otrajā rindā..

Otrajā ķīmijterapijas līnijā etopozīdu, vinorelbīnu, paklitakselu, gemcitabīnu var izmantot monoterapijā, kā arī kombinācijā ar platīnu un citiem atvasinājumiem, ja tos neizmantoja pirmajā ārstēšanas līnijā..

Trešā HT līnija. Pēc slimības progresēšanas pēc otrās ķīmijterapijas līnijas pacientiem var ieteikt ārstēšanu ar erlotiniba un gefitiniba - EGFR tirozīnkināzes inhibitoriem. Tas neizslēdz iespēju trešajā vai ceturtajā rindā lietot citus citostatiskos līdzekļus, kurus pacients iepriekš nav saņēmis (etopozīds, vinorelbīns, paklitakseels, bezplatīna kombinācijas). Tomēr pacienti, kas saņem trešo vai ceturto ķīmijterapijas līniju, reti sasniedz objektīvu uzlabojumu, kas parasti ir ļoti īss ar ievērojamu toksicitāti. Šiem pacientiem simptomātiska terapija ir vienīgā pareizā ārstēšana..

Mērķtiecīga terapija: pēdējos gados to aktīvi izmanto nesīkšūnu plaušu vēža ārstēšanā. Pašlaik var ieteikt EGFR inhibitorus, erlotinibu un gefitiniibu, kā arī VEGF inhibitorus, bevacizumabu. Tirozīnkināzes inhibitoru (erlotiniba, gefitiniba) lietošana pirmajā rindā ir iespējama pacientiem ar noteiktu EGFR aktivitāti 19 / vai 21 eksonā. Pašlaik, izvēloties ārstēšanu, nav jāņem vērā citi marķieri..

Cetuksimaba pievienošana cisplatīnam un vinorelbīnam palielināja kopējo izdzīvošanu pacientiem ar EGFR audzēja ekspresiju un 2. somatisko stāvokli neatkarīgi no histoloģiskās iespējas (Eiropas Medicīniskās onkoloģijas biedrības (ESMO) minimālās klīniskās vadlīnijas, Maskava, 2010)..

Bevacizumabs 7,5 mg / kg ik pēc 3 nedēļām līdz progresēšanai - 1 NSCLC terapijas līnija;

Bevacizumabs 15 mg / kg, ik pēc 3 nedēļām pirms progresēšanas - 1 NSCLC terapijas līnija.

Erlotiniba hidrohlorīds 150 mg / dienā, iekšpusē - 1 līnija līdz progresēšanai ar NSCLC EGFR Mut +;

2 un nākamās līnijas (adenokarcinoma, plakanšūnu NSCLC) - līdz progresēšanai.

Erlotiniba hidrohlorīds ievērojami palielina NSPL slimnieku izdzīvošanu neatkarīgi no fiziskā stāvokļa, dzimuma, vecuma, iepriekš svara zaudēšanas, attieksmes pret smēķēšanu, iepriekš iegūto shēmu skaita un to efektivitātes, slimības ilguma, novājinātiem un gados vecākiem pacientiem.

Gefitinibs 250 mg / dienā NSCLC ar EGFR mutāciju.

Cetuksimabu ievada 400 mg / m 2 iv devā 120 minūtes, pēc tam uzturošo terapiju ievada 250 mg / m2 reizi nedēļā..

MAZĀS ŠŪNAS VĒZIS (MRL):

Cisplatīns 80 mg / m 2, pirmajā dienā;

Etopozīds 120 mg / m 2, no 1. līdz 3. dienai.

Doksorubicīns 45 mg / m 2 1. dienā;

Ciklofosfamīds 1000mg / m 2, pirmajā dienā;

Etopozīds 100mg / m 2; 1., 2., 3. vai 1., 3., 5. dienā.

Ciklofosfamīds 1000mg / m 2, pirmajā dienā;

Doksorubicīns 50 mg / m 2, pirmajā dienā;

Vinkristīns 1,4 mg / m 2, 1. dienā.

Nimustīns 2-3 mg / kg, iv, 1. dienā;

Etopozīds 100 mg / m 2, no 4. līdz 6. dienai;

Cisplatīns 40 mg / m 2, otrajā un astotajā dienā.

Cisplatīns 25 mg / m 2, pirmajā dienā;

Vinkristīns 1mg / m 2, pirmajā dienā;

Doksorubicīns 40 mg / m 2, pirmajā dienā;

Etopozīds 80 mg / m 2, no 1. līdz 3. dienai

Paclitaxel 135 mg / m 2, 1. dienā, 3 stundu ilga infūzija;

Karboplatīns AIS-5, 1. dienā.

Irinotekāns 60 mg / m 2; 1., 8. un 15. dienā;

Cisplatīns 60 mg / m 2, pirmajā dienā.

Docetaksels 75 mg / m 2 1. dienā

Cisplatīns 75 mg / m 2, pirmajā dienā;

Gemcitabīns 1000 mg / m 2 1. un 8. dienā;

Cisplatīns 70 mg / m 2, pirmajā dienā;

Doksorubicīns 60 mg / m 2, pirmajā dienā;

Ciklofosfamīds 1g / m 2, 1. dienā;

Vinkristīns - 1,4 mg / m 2, pirmajā dienā;

Metotreksāts 30 mg / m 2 1. dienā.

Vinkristīns - 1,4 mg / m 2, pirmajā dienā;

Ifosfamīds 5000 mg / m 2, 1. dienā;

Karboplatīns 300 mg / m 2, pirmajā dienā;

Etopozīds 180 mg / m 2, pirmajā un otrajā dienā.

Ciklofosfamīds 1000mg / m 2, pirmajā dienā;

Doksorubicīns 60 mg / m 2, pirmajā dienā;

Metotreksāts 30 mg / m 2, 1. dienā.

CCNU (lomustīns) 80 mg / m 2, pirmajā dienā;

Etopozīds 100mg / m 2; 4., 5., 6. dienā;

Cisplatīns 40 mg / m 2, otrajā un astotajā dienā.

Temozolomīds 200 mg / m 2, 1-5 dienu laikā;

Cisplatīns 100 mg / m 2 1. dienā.

Topotekāns 2 mg / m 2, 1-5 dienā un ar MRL smadzeņu MTS.

Intervāls starp kursiem 3 nedēļas

16. Protokolā aprakstīto ārstēšanas efektivitātes un diagnostikas un ārstēšanas metožu drošības indikatori:

Pēc PVO (Pasaules veselības organizācijas) kritērijiem.

Pēc radikālas ķirurģiskas ārstēšanas pacienti ar tipisku un netipisku karcinoīdu jānovēro katru gadu 10 gadus, lai identificētu iespējamos recidīvus ķirurģiskajā zonā.

Reizi 3-6 mēnešos jānosaka bioķīmisko marķieru, piemēram, hromogranīna-A, līmenis (gadījumā, ja sākotnēji tie bija paaugstināti); CT vai MRI jāatkārto katru gadu.

Pacienti ar metastāzēm vai audzēja recidīvu ķīmijterapijas un bioterapijas laikā jāpārbauda biežāk, ik pēc 3 mēnešiem, ar monitoringa (vēlams CT) noteikšanu un bioloģisko marķieru līmeņa noteikšanu, lai novērtētu ārstēšanas rezultātus.

PAPILDINĀJUMS:

Plaušu karcinoīdi veido 1-2% no visiem plaušu audzējiem. Plaušu un aizkrūts dziedzera karcinoīdu audzēji var būt I tipa daudzkārtējas neiroendokrīnas neoplāzijas (MEN-1) kompleksa sindroma neatņemama sastāvdaļa..

Neiroendokrīno plaušu audzēju histoloģiskā klasifikācija:

n Tipisks karcinoīds, kam raksturīga augsta diferenciācijas pakāpe un zems mitotiskais indekss.

n Netipisks karcinoīds, kam raksturīgs augstāks mitotiskais indekss, mazāks par 10 / 10HPF, un dažas fokālās nekrozes daļas.

n Lielo šūnu neiroendokrīna karcinoma, kuru var būt grūti atšķirt no netipiska karcinoīda; raksturīgs liels mitotiskais indekss (> 10 / 10HPF) un biežāka nekroze.

n Mazo šūnu plaušu vēzis (SCLC) ir zemākās pakāpes neiroendokrīnais plaušu audzējs, ko sauc arī par klasisko “auzu šūnu karcinomu”. Mitotiskais indekss ir ļoti augsts (lielāks par 80/10 HPF) ar plašu nekrozes zonu. SCLC ir apskatīts atsevišķā ESMO klīnisko vadlīniju nodaļā.

Gan tipiski, gan netipiski plaušu karcinoīdi var ekspresēt neiroendokrīnos marķierus, kas atklāti ar imūnhistoķīmiskām metodēm (hromogranīns A, sinapsofizīns un neironiem specifiskā enolāze) un somatostatīna receptorus. Tas pats attiecas uz aizkrūts dziedzera karcinoīdiem, kas 73% izsaka neironiem specifisko enolāzi, 36% - somatostatīnu un 27% - AKTH. Lielo šūnu karcinoma un sīkšūnu plaušu vēzis būtiski neizsaka sinaptofizīnu un neironiem raksturīgo enolāzi un reti izsaka hromogranīnu A. Pēdējos divos histoloģiskajos variantos tiek atklātas arī p53 hromosomas mutācijas..

Aizkrūts dziedzera neiroendokrīnajiem audzējiem var būt atšķirīga diferenciācijas pakāpe no tipiski izteikti diferencēta karcinoīda līdz sīkšūnu vēzim.

Apmēram 70% visu karcinoīdu ir lokalizēti galvenajos bronhos un 1/3 plaušu perifērās daļās. Visbiežāk tie attīstās labajā plaušā, galvenokārt vidējā daivā. 92% pacientu klīniskajā attēlā ir hemoptysis, klepus, atkārtota plaušu infekcija, drudzis, diskomforts krūtīs un lokāla sēkšana.

Pacientiem ar plaušu un aizkrūts dziedzera karcinoīdiem karcinoīdu sindroms ir ļoti reti sastopams (līdz 2%). Serotonīns ir visbiežāk identificētais peptīds, kas izraisa karcinoīdu sindromu. Dažreiz sākotnēji asimptomātiskiem pacientiem pēc bronhoskopiskas biopsijas vai ķirurģiskas procedūras var rasties karcinoīdu krīze. Apmēram 2% pacientu ar plaušu un aizkrūts dziedzera karcinoīdiem ir Kušinga sindroms adrenokortikotropā hormona (AKTH) ārpusdzemdes ražošanas dēļ..

Diagnostika

Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz histoloģisko izmeklēšanu un neiroendokrīno marķieru noteikšanu ar imūnhistoķīmiskajām metodēm.

Sakarā ar to, ka 80% tipisko plaušu karcinoīdu ekspresē somatostatīna receptorus, scintigrāfija, izmantojot somatostatīna receptoru izotopus, var būt ļoti informatīva.

Lai identificētu aizkrūts dziedzera karcinoīdu primāros perēkļus un metastāzes, ieteicams veikt CT vai MRI ar intravenozu kontrastu.

Izotopu scintigrāfija somatostatīna receptoriem ir papildu metode.

Bioķīmiskie parametri ir atkarīgi no neiroendokrīnā plaušu audzēja histoloģiskā tipa. Tipisku karcinoīdu raksturo paaugstināts hromogranīna-A līmenis plazmā. Hormonālās aktivitātes izraisītu simptomu klātbūtnē var palielināties ACTH līmenis plazmā, somatoliberīns, insulīnam līdzīgs augšanas faktors, 5-hidroksiacetiķskābes vai histamīna metabolīti, kā arī kortizola līmenis urīnā..

Ārstēšana

Ķirurģiskā metode ir galvenā visu lokalizēto tipisko un netipisko karcinoīdu - gan plaušu, gan aizkrūts dziedzera - ārstēšanas metode ar 5 gadu izdzīvošanas līmeni no 80 līdz 100%. Ķirurģija nav vadoša lielo šūnu karcinomā un MCRL, izņemot mazus audzējus, piemēram, ar T1-2 N0; mazu perifēriski izvietotu audzēju histoloģiskā pārbaude ļauj tos radikāli noņemt.

Ķirurģiskā pieeja ir atkarīga no audu lieluma, atrašanās vietas un veida. Parietāla tipiska plaušu karcinoīda noņemšanu var veikt ar bronhoskopisko metodi (kad bronhoskopija jāveic CT kontrolē), kas var izraisīt ievērojama skaita pacientu pilnīgu izārstēšanu. Audzējus, kas neatbilst endobronhiālās rezekcijas kritērijiem, var noņemt ar plaušu malas rezekciju, segmentektomiju, lobektomiju vai pneimonektomiju..

Ar lokalizētām formām fokusa attālināta ekspozīcija ir iespējama, īpaši, ja operācija nav plānota. Endobronhiālo lāzera ārstēšanu, kaut arī tā nav patoģenētiska, dažos gadījumos var izmantot elpceļu obstrukcijas ārstēšanai.

Metastātiski un atkārtoti audzēji

Ķīmiskā terapija apvienojumā ar operāciju, ja iespējams, ir metastātisku plaušu un aizkrūts dziedzera karcinoīdu standarta terapija, lai gan esošās ķīmijterapijas shēmas ir daudz mazāk efektīvas. Attiecīgajās sadaļās ir apskatīta MCRL ķīmijterapija, kas ir jutīga pret ķīmijterapiju, bet nav ārstējama. Simptomātiskus, zemas kvalitātes audzējus, kas ražo hormonus, ir iespējams lietot somatostatīnu un alfa-interferona analogus.

Ar hormoniem neaktīviem audzējiem tiek apšaubīta somatostatīna analogu lietošanas iespējamība. Ar augstu somatostatīna receptoru ekspresijas līmeni audzēja šūnās viena no iespējamām ārstēšanas metodēm ir staru terapija.

Optimālie ķīmijterapijas režīmi tipiskiem un netipiskiem karcinoīdiem un lielu šūnu neiroendokrīnām karcinomām ir fluoruracila un alfa interferona kombinācija; kombinācijas, kuru pamatā ir streptozocīns; ķīmijterapija, ieskaitot etopozīdu / cisplatīnu, vai ķīmijterapija, ieskaitot ciklofosfamīdu, doksorubicīnu un vinkristīnu. Kopumā ķīmijterapijas rezultāti ir neskaidri, un izdzīvošanas dati jāinterpretē piesardzīgi.

Klīniskai metastātiskai slimībai nepieciešama paliatīvā terapija, izmantojot tādas ārstēšanas metodes kā aknu metastāžu embolizācija un smadzeņu un kaulu metastāžu staru terapija.

III. PROTOKOLA ĪSTENOŠANAS ORGANIZĀCIJAS ASPEKTI:

17. Protokola ieviešanas efektivitātes uzraudzības un audita novērtēšanas kritēriji:

n No jauna diagnosticēta plaušu vēža pacientu procentuālā daļa, kas saņēmuši sākotnējo ārstēšanu divu mēnešu laikā pēc slimības sākuma = (To pacientu skaits, kuriem ir noteikta plaušu vēža diagnoze un kuri saņem sākotnējo ārstēšanu divu mēnešu laikā pēc slimības sākuma / Visi pacienti ar nesen diagnosticētu plaušu vēzi ) x 100%;

n To vēža pacientu procentuālā daļa, kuri saņem ķīmijterapiju divu mēnešu laikā pēc ķirurģiskas ārstēšanas = (To vēža pacientu skaits, kuri saņem ķīmijterapiju divu mēnešu laikā pēc ķirurģiskas ārstēšanas / Visu plaušu vēža pacientu skaits pēc ķirurģiskas ārstēšanas, kuriem nepieciešama ķīmijterapija) x 100% ;

n Plaušu vēža recidīvu procents pacientiem divu gadu laikā = (Visi pacienti ar plaušu vēža recidīvu divu gadu laikā / Visi operētie pacienti ar plaušu vēža diagnozi) x 100%.

18. Recenzenti:

28) Kozhakhmetov B.Sh. - MD Almatas Valsts progresīvo medicīnas pētījumu institūta Onkoloģijas katedras vadītājs prof..

29) Abisatovs G.Kh. - MD Kazahstānas un Krievijas Medicīnas universitātes Onkoloģijas, mammoloģijas katedras vadītājs, profesors.

19. Ārējo salīdzinošās vērtēšanas rezultāti: pozitīvs lēmums

20. Iepriekšējās pārbaudes rezultāti:

Atsauču saraksts

- Ļaundabīgo audzēju ārstēšanas standarti (Krievija) Čeļabinska, 2003. gads.

- Traktenbergs A. Kh. Klīniskā onkopulmonoloģija. Geomethar, 2000.

- Pētersons B. E. Onkoloģija. Maskava, "Medicīna", 1980. gads.

- Neiroendokrīni audzēji. Ceļvedis ārstiem. Rediģēja Martins Kaplins, Lerijs Kvols / Maskava 2010

- Eiropas Medicīniskās onkoloģijas biedrības (ESMO) obligātās klīniskās vadlīnijas

- Audzēju slimību ķīmijterapijas rokasgrāmata, ko rediģēja N. I. Perevodčikova, Maskava 2011

- Ķīmijterapijas avotu grāmata, ceturtais izdevums, Maikls C. Perijs, 2008, Lippincot Williams & Wilkins

- TNM ļaundabīgo audzēju klasifikācija. Sobins L. K., Gospordarovičs M. K., Maskava 2011

- Journalof Clinical Oncology 2. sējums, Nr. 3, 235. lpp., “Kanceroīds” 100 gadus vēlāk: neiroendokrīno audzēju epidemioloģija un prognostiskie faktori.

- Ardils Dž. Cirkulējošie marķieri gastroenteropancreatic trakta endokrīnajiem audzējiem. Ann Clin Biochem. 2008; 539.-59

- Arnolds R, Vilke A, Rinke A un citi. Hromogranīna A plazma kā izdzīvošanas marķieris pacientiem ar metastātiskiem endokrīno gastroenteropancreatic audzēju. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008, 820.-7. Lpp

22. Protokolu izstrādātāju saraksts ar kvalifikācijas datiem KazNIIOiR:

- S.N. krūšu kurvja-vēdera nodaļa Karašajevs M. I.

- N.S. krūšu kurvja-vēdera nodaļa Baimukhmetov E. T.

- Galva. Radiācijas onkoloģijas nodaļa Kim W. B.

- Ķīmijterapijas nodaļas ārsts Musakhanova J. S.

23. Norāde uz pārskatīšanas noteikumiem: Protokola pārskatīšana 3 gadus pēc tā publicēšanas un no tā spēkā stāšanās dienas vai, ja ir pieejamas jaunas metodes ar pierādījumu līmeni

Paliatīvā terapija

Paliatīvā terapija

Paliatīvā terapija

Gadījumos, kad nav iespējams izārstēt vēzi, tiek izmantota paliatīvā terapija. Tās mērķis ir atvieglot slimības simptomu smagumu un uzlabot pacienta stāvokli. Paliatīvā ārstēšana neietekmē paredzamo dzīves ilgumu.

Risināmie uzdevumi

Paliatīvās terapijas mērķis ir uzlabot pacienta dzīves kvalitāti gadījumos, kad vairs nav iespējams palielināt viņa dzīves ilgumu..

  • paredzēti sāpju un citu traucējošu simptomu mazināšanai;
  • nozīmē psiholoģisku palīdzību;
  • piedāvā palīdzības sistēmu, caur kuru pacients var dzīvot maksimāli aktīvu dzīvi;
  • uzlabo dzīves kvalitāti;
  • var izmantot agrīnās slimības stadijās kombinācijā ar citām metodēm, kas paredzētas dzīves pagarināšanai (ķīmijterapija, vēža radiācijas paliatīvā terapija utt.).
  • sāpju mazināšanas izvēle un citu smagu simptomu mazināšana;
  • psiholoģiskais atbalsts pacientam;
  • pārdomāt attieksmi pret nāvi;
  • visu ar personas nāvi saistīto jautājumu risināšana (ieskaitot juridiskos, sociālos utt.).

Kur var sniegt?

Paliatīvo ārstēšanu var veikt īpašā onkoloģiskā centra nodaļā. Paliatīvās aprūpes nodaļa paredzēta dažādu komplikāciju, kas rodas no vēža fona, ārstēšanai, piemēram, zarnu aizsprostojuma, ascīta, peritonīta utt. Ārstēšanai..

To var noorganizēt arī dienas aprūpes iestādēs. Šajās iestādēs palīdzība tiek sniegta vientuļiem pacientiem un cilvēkiem ar kustību traucējumiem..

Mājās aprūpi veic pacienta radinieki. Paliatīvās aprūpes ārsts stāsta, kā rūpēties. Viņš glezno zāļu shēmu, izskaidro uztura nianses.

Slimnīca ir specializēta valsts iestāde, kas sniedz palīdzību neārstējamiem (neārstējamiem) pacientiem. Māsas valsts hospitācijā ir bez maksas, tomēr pēdējos gados rindā šādās iestādēs ir pastāvīgi palielinājies..

Kas var būt paliatīvā aprūpe?

Paliatīvās aprūpes ietvaros tiek veiktas vairākas ķirurģiskas iejaukšanās. Piemēram, ar kolorektālo vēzi tiek veikta operācija, lai novērstu zarnu aizsprostojumu, kas ievērojami uzlabo pacienta labsajūtu..

Operācija paliatīvās terapijas veikšanai var būt šāda:

  • Citoreduktīvs - intervences mērķis ir samazināt audzēja izmēru vai noņemt atsevišķus metastātiskus perēkļus.
  • Simptomātiski - kuru mērķis ir novērst dzīvībai svarīgas komplikācijas, atjaunot elpošanas funkcijas, normalizēt urinēšanas procesus, zarnu kustīgumu, uzturu utt..

Jāatzīmē, ka šāds dalījums ir ļoti patvaļīgs, jo paliatīvā terapija onkoloģijā ir atbildīga par abu problēmu risināšanu.

Var būt nepieciešama kolostomija (zarnas noņemšana), gastrostomijas uzstādīšana, stenšana - doba orgāna caurlaidības atjaunošana, traucēta audzēja kompresijas dēļ..

Ar asiņošanu, sarkano kaulu smadzeņu vēzi, anēmiju, tiek nozīmēta asins pārliešana. Plazmaferēzi izmanto toksīnu asiņu attīrīšanai.

Visas šīs metodes izmanto paliatīvajā aprūpē..

Citas procedūras

Pateicoties staru terapijas kursam, var panākt ievērojamu sāpju mazināšanos. Ķīmijterapija paliatīvās aprūpes kontekstā ir paredzēta, lai samazinātu jaunveidojumu lielumu, palēninātu slimības progresēšanu, samazinātu ķermeņa intoksikāciju.

Paliatīvā ķīmijterapija tiek izmantota daudzās 4. pakāpes onkoloģiskajās slimībās..

Tomēr tā ieviešana ir saistīta ar vairākām grūtībām. Ir nepieciešams izveidot līdzsvaru starp efektīvo zāļu devu un toksiskās ietekmes samazināšanu no tā.

Maksimālo pretsāpju efektu var sasniegt tikai ilgstoši lietojot staru terapiju - iedarbība tiek veikta vairākas nedēļas.

Vissvarīgākais vēža slimnieku ārstēšanas posms ir sāpju novēršana, jo vēža sāpēm raksturīga augsta intensitāte. Pretsāpju līdzekļu ievadīšanas grafiku un devu nosaka ārsts. Ir 2 zāļu lietošanas iespējas. Pirmais ir saistīts ar zāļu ievadīšanu pa stundu, lai tās tiktu veiktas, līdz beidzas iepriekšējā deva.

Otra iespēja ir Pasaules Veselības organizācijas piedāvātā iespēja, kas nozīmē arvien spēcīgākas zāles lietošanu pacienta stāvokļa pasliktināšanās gadījumā. Šajā gadījumā ārstēšana sākas ar ne-narkotiskām zālēm, pēc tam pāriet pie vājiem opiātiem, pēc tam - uz spēcīgiem opiātiem.

Pirmajā ārstēšanas posmā lieto paracetamolu vai ibuprofēnu. Kad ne-narkotiskie pretsāpju līdzekļi vairs nav efektīvi, viņi pāriet uz zālēm, kas satur kodeīnu. Trešajā posmā viņi pāriet uz spēcīgiem opioīdiem. Sāpju mazināšana notiek pusstundas laikā un ilgst apmēram 4 stundas. Šajā posmā tiek parakstīts morfīns..

Svarīgu lomu spēlē sabalansēts uzturs. Ir svarīgi ne tikai uzlabot pacienta labsajūtu, bet arī aizpildīt vitamīnu trūkumu, novērst svara zudumu, nelabumu, vemšanu..

Uztura galvenais princips ir sabalansētas tauku, ogļhidrātu un olbaltumvielu ēdienkartes sagatavošana, optimālā kaloriju daudzuma noteikšana, piesātinājums ar vitamīniem. Dažiem pacientiem ēdiena pievilcība ir īpaši svarīga..

Slikta dūša un vemšana

Pretvemšanas līdzeklis jāizvēlas, pamatojoties uz simptoma cēloni. Tā var būt reakcija uz staru terapiju, ķīmijterapiju, paaugstinātu intrakraniālo spiedienu, zarnu aizsprostojumu utt. Atkarībā no tā, kuri receptori ir iesaistīti vemšanas mehānismā, tiek izvēlēts medikaments. Tomēr var būt vairāku iemeslu vienlaicīga ietekme. Šādos gadījumos ieteicams lietot zāles, kas iedarbojas uz vairāku veidu receptoriem. Šīs zāles ir levomeprazīns.

Atbrīvojieties no aizcietējumiem

Aizcietējumu attīstībai ir vairāki iemesli. Tā var būt zāļu lietošanas blakusparādība, dehidratācija, anoreksija, muguras smadzeņu saspiešana un citi. Ja mēs uzskatām par nefarmakoloģiskām ārstēšanas metodēm, ieteicams palielināt patērētā šķidruma daudzumu, fiziskās aktivitātes. Ārstējot ar opioīdu pretsāpju līdzekļiem, caurejas līdzekļi vienmēr tiek noteikti kā profilaktiski..

Kaheksija un anoreksija

Straujš ķermeņa svara samazinājums ir raksturīgs visiem pacientiem ar vēzi. Paliatīvā terapija ietver ne tikai uztura korekciju, bet arī īpašu uztura bagātinātāju uzņemšanu. Lai apkarotu simptomu, tiek izmantoti olbaltumvielu maisījumi ar augstu kaloriju daudzumu. Glikokortikoīdi var palīdzēt palielināt apetīti. Dažos gadījumos ārsts izraksta parenterālu uzturu.

Aizdusa

Aizdusu vēža slimniekiem var izraisīt cēloņi, kas saistīti ar plaušu vai sirds un asinsvadu sistēmas darbu. Papildus medikamentu lietošanai tiek izmantotas nefarmakoloģiskas metodes: elpošanas vingrinājumi, masāža. No izmantotajām zālēm ir opioīdi, benzodiazepīni. Skābekļa terapija palīdz novērst hipoksiju.

Lymphedema

Limfedēma attīstās traucētas limfas aizplūšanas rezultātā. Tā rezultātā rodas blīva edēma. Lai novērstu tā veidošanos, ir jāveic profilaktiski pasākumi: masāžas un vingrošana. Ārstēšanai ir svarīga ikdienas ādas kopšana, elastīgo zeķu lietošana.

Hronisku brūču ārstēšana

Hroniskas brūces rodas vēža izaugumu dēļ, kas izraisa sāpes, asiņošanu, infekciju. Šādas brūces dziedē ļoti slikti. Ar asiņošanu tiek parakstīti algināti, kas tiek uzklāti virs atvērtas brūces. Jāuzmanās, lai pārsējs neizžūtu un netiktu pie brūces. Pirms nomaiņas tas ir jāsamitrina ar sterilu fizioloģisko šķīdumu. Sāpēm tiek nozīmēta vietēja anestēzija.

Vēža pēdējās stadijas ārstēšanas iezīmes

Visas zāles, kurām nav nozīmīgas nozīmes, šajā posmā jāpārtrauc. Faktiski medicīniskā paliatīvā terapija ietver pretvemšanas zāļu, sāpju medikamentu un anksiolītisko līdzekļu lietošanu. Anksiolītiskie līdzekļi ir zāles, ko lieto trauksmes un satraukuma gadījumos. Viņu uzņemšana ir norādīta, jo šie apstākļi palielina sāpes. Narkotiku darbība ir ne tikai nomierinoša, bet arī vērsta uz nelabuma sajūtas novēršanu.

Perorālie preparāti šajā posmā. Parasti to nepiemēro. Ieteicams injicēt zāles. Labākais variants ir zemādas infūzija.

Psiholoģiskais atbalsts

Pacients, kuram diagnosticēts vēzis, iziet vairākas emocionālās stadijas, un ne visi pacienti var kontrolēt savas emocijas. Dusmas, izmisums, bailes - ar to saskaras visi pacienti. Pacientiem ir ļoti ieteicamas psihoterapijas sesijas. Smagos gadījumos var būt nepieciešama psihiatriska ārstēšana, kurā tiks norādīta psihotropo zāļu lietošana. Parasti pietiek ar sedatīvu zāļu lietošanu vienlaikus ar psihoterapeita konsultāciju.