Atjaunināšanas datums: 2019. gada 8. – 22
Vēzis (latīņu vēzis) ir vispārpieņemts nosaukums vairāk nekā 100 slimībām, kuras ar vienu vai otru pakāpi var ietekmēt jebkuru ķermeņa daļu. Tiek izmantoti arī tādi termini kā ļaundabīgi audzēji vai ļaundabīgi jaunveidojumi..
Kā vēzis aug un attīstās?
Mūsdienu audzēja progresēšanas teorija (pielāgots)
- Atsevišķu faktoru, ko sauc par kancerogēniem, summas vai darbību secības ietekmē (katram vēža veidam tie ievērojami atšķiras) viena no šūnām iegūst ģenētisku sabrukumu, kas tai ļauj nekontrolēti dalīties.
- Nekontrolēta dalīšana noved pie primārās ļaundabīgo šūnu grupas veidošanās, kuras joprojām nav spējīgas iebrukt (iekļūšana caur veseliem audiem). Šo vēzi sauc par in situ vēzi..
- Pēc noteiktas stimulācijas (veicināšanas faktoriem) šī šūnu grupa iegūst iespēju iekļūt caur pagraba membrānu. Šo vēzi sauc par jau invazīvu vēzi..
- Pēc bazālo mēbeļu iznīcināšanas vēža šūnas iegūst piekļuvi mazākajiem asins un limfas traukiem.
- Tas prasa mazu laiku, un vēža šūnas sāk iekļūt caur asinsvadu sienām..
Tā kā augoša audzēja šūnas ir slikti organizētas un vāji savienotas viena ar otru, dažas no tām, nonākot traukos, nokrīt un tiek aizvestas ar limfas vai asiņu plūsmu. - Šādas šūnas vai šūnu grupas sauc par vēža emboliem. Viņi gandrīz brīvi cirkulē asinīs un limfā, bet lielākā daļa no tiem mirst..
- Tās šūnas, kas nokļūst limfātiskajās šūnās, galvenokārt apmetas reģionālajos limfmezglos - tāda veida filtrus, kurus daba sākotnēji ir izstrādājusi baktērijām.
- Dažas šūnas, kas cirkulē asinsritē vai filtrētas limfmezglos, izdzīvo, pievienojas audiem un atkal sāk nekontrolējami dalīties. Šādi veidojas mikrometastāzes un ilgstošas augšanas gadījumā - klīniski noteiktas metastāzes. (Metastāzes - vienskaitlis, nominatīvs, vīrišķīgs). Metastāzes sauc arī par primārā audzēja sekundāriem perēkļiem..
- Katrā posmā (cirkulācija asinīs, piestiprināšanās pie audiem, jaunas dalīšanas sākums) vēža šūnai ir liels risks nomirt. Tomēr primārais audzējs rada simtiem miljonu embriju, un varbūtība, ka vismaz kaut kur no 2-3 vismaz kaut kur var veidoties metastāzes, patiesībā ir 100%.
- Metastāzes, savukārt, uzvedas tāpat kā primārais audzējs, ar vienīgo atšķirību, ka sākotnēji tām piemīt spēja iebrukt. Tādējādi parādās sekundāras metastāzes utt.
Tātad saskaņā ar mūsdienu koncepcijām (pierādītām, ieskaitot eksperimentāli) vēzis sākotnēji ir sistēmiska slimība no brīža, kad tas iekļūst pagraba membrānā (Fišera teorija). Un tas, savukārt, nozīmē, ka tikai klīniski nosakāmu audzēju ārstēšanas vietējo metožu (ķirurģiskas vai staru terapijas) izmantošana nenovedīs pie pilnīgas izārstēšanas, pat ja nav klīniski nosakāmas attālas metastāzes. Lai iznīcinātu cirkulējošās šūnas un mikrometastāzes, ir jāizmanto sistēmiskas iedarbības metodes (ķīmijterapija, hormonterapija, mērķtiecīga terapija)
Agrīnie audzēja progresēšanas priekšstati (Virhovas teorija), kas dominēja vēl nesen, liecināja, ka vēža šūnas sākotnēji nonāk limfmezglos ar limfas plūsmu un tikai tad, kad “blokāde pārtrūkst”, nonāk asinsritē, veidojot tālās metastāzes. Balstoties uz šīm idejām, tika veidota arī vēža ārstēšana - uzsvars tika likts uz vietējām ārstēšanas metodēm (operācija un staru terapija). Faktiski (un tas ir pārliecinoši pierādīts) vēža šūnu iekļūšana asinsritē un limfas plūsmā notiek gandrīz vienlaikus.
Kāda ir atšķirība starp ļaundabīgiem un labdabīgiem audzējiem?
Ļaundabīgi audzēji aug daudz ātrāk nekā labdabīgi. Ļaundabīgo audzēju šūnas spēj iebrukt (dīgt) blakus esošajos audos un metastāzēt attālos orgānos. Daži labdabīgi krūts audzēji (piemēram, cistadenopapilloma) spēj ļaundabīgi. Labdabīga audzēja pārvēršanas par ļaundabīgu procesu sauc arī par ļaundabīgu audzēju..
Interesanti, ka starp labdabīgiem un ļaundabīgiem audzējiem ir robeža - piemēram, bazālo šūnu karcinoma: tai piemīt spēja iebrukt, bet nezina, kā dot metastāzes.
Kā tiek ārstēts vēzis?
Ir 5 galvenie vēža ārstēšanas veidi: ķirurģiska, staru terapija, ķīmijterapija, hormonu terapija un bioterapija (mērķtiecīga terapija). Tajā pašā laikā ķirurģiskā metode un staru terapija ir vietējas metodes, bet pārējās ir sistēmiskas. Radikālai krūts vēža ārstēšanai nepieciešama divu vai vairāku metožu kombinācija - “kombinēta ārstēšana”.
Dažādiem krūts vēža apakštipiem un pat dažādiem pacientiem ir ievērojami atšķirīgi augšanas tempi, metastāžu raksturs un reakcija uz ārstēšanu.
Audzēja metastāzes
Metastāze izpaužas kā fakts, ka atsevišķas audzēja šūnas vai to grupas atdalās no galvenā mezgla, nonāk asinīs un limfvados, veido audzēja embolus, asins un limfas plūsma tos aizvada noteiktā attālumā no galvenā mezgla un tiek saglabātas orgānu kapilāros vai limfmezglos un tur reizināt. Tādējādi rodas metastāzes vai sekundāri (meitas) audzēja mezgli limfmezglos, aknās, plaušās, smadzenēs utt. Audzēja embolija (gar asiņu vai limfas plūsmu) ne vienmēr noved pie metastāžu veidošanās. Audzēja šūnas asinsvadu lūmenā, kā arī orgānu kapilāros var nomirt.
Vēzis izplatījās pa limfātiskajiem (a) un asins (b) traukiem.
B. Kellnera (B. Kellner) eksperimentālie novērojumi rāda, ka ļaundabīgā audzēja šūnas, ko ievada vēnā, saglabā dzīvotspēju 2 dienas un pēc tam mirst. Ir zināms, ka, neskatoties uz audzēja embolijas klātbūtni, metastāzes dažos orgānos (liesā, miokardā, skeleta muskuļos) attīstās reti. Tādējādi metastāžu veidošanos nevar samazināt tikai ar kapilāru mehānisku aizsprostojumu ar audzēja emboliem..
Daži ļaundabīgi audzēji, piemēram, sarkoma, metastāzējas galvenokārt caur asinsriti (hematogēnas metastāzes), savukārt citi (ļaundabīgi epitēlija audzēji, vēzis) - caur limfātisko strāvu nonāk limfmezglos (limfogēnās metastāzes), un pēc tam vēža šūnas nonāk asinsritē. Kad šūnas izplatās gar serozām membrānām, kas atrodas blakus audzēja mezglam, tās runā par implantācijas vai saskares metastāzēm. Dažreiz metastāzes tiek sajauktas. Praktiski ir svarīgi zināt, ka ļaundabīgs audzējs, kura diametrs ir 1 mm, t.i., tik tikko redzams ar neapbruņotu aci, jau var dot metastāzes..
Ir novērojumi, kad pacientu nāve bija saistīta ar vairākām hematogēnām un limfogēnām metastāzēm, un primārais mezgls tika atrasts ar lielām grūtībām tikai ar mikroskopisku izmeklēšanu. No tā mēs varam secināt, ka ļaundabīgs audzējs iegūst spēju metastizēt no tā rašanās brīža. Līdztekus tam ir gadījumi, kad ķirurģiski tika noņemti pat lieli ļaundabīgi audzēji, un pacienti pēc operācijas dzīvoja vairākus gadu desmitus.
Iespējams, ka šādas atšķirības ir atkarīgas no audzēja šūnu anaplāzijas smaguma un tā progresēšanas pakāpes. Parasti metastātiski mezgli aug ātrāk, un tāpēc tie parasti ir lielāki par primārā audzēja mezglu. Piemēram, vēža vēža audzējs var būt rieksta lielums, un tā hematogēnās metastāzes aknās sasniedz dūres lielumu vai lielāku. Protams, slimības klīniskajā attēlā aknu izmaiņas ir pirmajā vietā, kas dažkārt var izraisīt diagnostikas kļūdas.
Metastāzēm parasti ir struktūra, kas līdzīga primārajam mezglam. Metastāzēs bieži rodas sekundāras distrofiskas un nekrotiskas izmaiņas. Metastātisku mezglu šūnas var radīt noteiktus noslēpumus, kas raksturīgi sākotnējā orgāna šūnām (piemēram, žults, gļotas).
"Patoloģiskā anatomija", A. I. Strukovs
Pasaules medicīna
Materiāls no Kriminālistikas enciklopēdijas
Embolisms ir svešu daļiņu pārnešana ar asins plūsmu un asinsvada lūmena aizsprostojums ar tām. Pašas daļiņas sauc par emboliem. Visbiežāk embolijas ir atsevišķi asins recekļu fragmenti, kurus pārnēsā asinsritē (trombembolija). Retāk citas vielas ir embolijas materiāls..
“Embolismu (no grieķu valodas embollo - es iemetu, iespiežu) sauc par asiņu vai limfas asinsvadu aizsprostojumu ar daļiņām un ķermeņiem, kas atvesti ar asiņu vai limfas plūsmu” (BME, 18. lpp., Kraevsky, Pytel).
Daļiņas, ko pārvadā asiņu vai limfas plūsma, sauc par emboliem. Emboli ir eksogēnas izcelsmes endodi. Embolijas raksturs nosaka embolijas veidu. Embolija var sastāvēt no tromba, kas kaut kur sadalījies (trombembolija), no taukiem (tauku embolijas), gaisa vai gāzes (gaisa vai gāzes embolijas), atsevišķiem ķermeņa audiem (audu embolijas), baktērijām (baktēriju embolijas), kas iekritušas asinsritē. kā arī no svešķermeņiem... ”[1]
Atkarībā no embolijas kustības virziena, ir:
- parasta (ortodoksāla) embolija (embolijas kustība caur asinsriti);
- retrogrāda embolija (embolijas kustība pret asiņu plūsmu gravitācijas ietekmē);
- paradoksāla embolija (priekškambaru vai starpribu starpsienas defektu klātbūtnē embolija no lielā apļa vēnām, apejot plaušas, nonāk artērijās).
Embolijas patoģenēze
To nevar reducēt tikai uz kuģa lūmena mehānisku aizvēršanu. Embolijas attīstībā liela nozīme ir gan galvenās asinsvadu līnijas, gan tās blakusproduktu refleksu spazmai, kas izraisa smagus diskursijas traucējumus. Arteriālās spazmas var izplatīties uz sapāroto vai jebkura cita orgāna traukiem (piemēram, atjaunojošs nieru reflekss vienas nieres embolijas laikā, plaušu koronārais reflekss plaušu embolijas laikā)..
Embolijas lokalizācija
Atkarīgs no embolijas atrašanās vietas un lieluma.
Embolijas veidošanās lielā asinsrites apļa vēnās. Embolusi, kas veidojas plaušu asinsrites vēnās (vēnu trombozes rezultātā) vai sirds labajā pusē (piemēram, ar trikuspidālā vārsta infekciozo endokardītu), aizsprosto mazā apļa artērijas, ja vien tie nav tik mazi (piemēram, tauku pilieni, šūnas audzēji), kas var iziet caur plaušu kapilāru.
Nosprostošanās vieta plaušu traukos ir atkarīga no embolijas lieluma. Ļoti reti embolija, kas izveidojusies lielā apļa vēnās, var iziet cauri priekškambaru vai starpribu starpsienas defektam (tādējādi apejot mazo apli) un izraisīt emboliju asinsrites lielā apļa artērijās (paradoksālā embolija).
Emboli, kas rodas portāla vēnas zaros, izraisa asinsrites traucējumus aknās.
Embolijas veidošanās plaušu cirkulācijas sirdī un artērijās: embriji, kas rodas sirds kreisajā pusē un plaušu asinsrites artērijās (sirds vai artēriju trombozes rezultātā), izraisa emboliju lielā apļa distālajās daļās, t.i. smadzenēs, sirdī, nierēs, ekstremitātēs, zarnās utt..
Embolijas veidi un lokalizācija
Trombembolija: visbiežākais embolijas cēlonis ir tromba fragmenta atdalīšanās un tā pārnešana caur asins plūsmu. Trombembolija jānošķir no tromba (sk. M. Šamajeva metodi).
Plaušu trombembolija (PE)
Galvenais raksts: Plaušu trombembolija
Cēloņi un izplatība: Visnopietnākā trombembolijas komplikācija ir plaušu embolija, kas var izraisīt pēkšņu nāvi. Apmēram 600 000 pacientu gadā Amerikas Savienotajās Valstīs rodas plaušu embolija; apmēram 100 000 no viņiem mirst.
Vairāk nekā 90% gadījumu embolijas rodas kāju dziļajās vēnās. Retāk asins recekļu avots ir iegurņa venozā plexus. Plaušu embolija visbiežāk tiek novērota šādos apstākļos, kas predisponē flebotrombozes rašanos:
- aptuveni 30-50% pacientu pēc operācijas agrīnā pēcoperācijas periodā attīstās dziļo vēnu tromboze. Tomēr plaušu embolijas pazīmes rodas tikai nelielai daļai no šiem pacientiem;
- agrīns pēcdzemdību periods;
- ilgstoša imobilizācija gultā;
- sirdskaite;
- perorālo kontracepcijas līdzekļu lietošana.
Plaušu embolija
- pacientiem, kas cieš no infekcioza endokardīta ar trombozes pārklājumiem uz mitrālā un aortas vārstiem;
- pacientiem pēc kreisā kambara miokarda infarkta ar parietālo trombozi;
- pacientiem ar reimatismu un koronāro sirds slimību ar smagām sirds aritmijām (priekškambaru mirdzēšana, priekškambaru mirdzēšana), kas noved pie asins recekļa veidošanās sirds dobumā, bieži kreisajā ātrijā;
- pacientiem ar aortas un kreisā kambara aneirismām, kurās bieži veidojas parietālie trombi. Trombembolija no jebkuras no šīm vietām tiek pārnesta uz dažādu orgānu artērijām. Sakarā ar aortas anatomijas raksturu, sirds embolijiem ir tendence biežāk iekļūt labās iekšējās miega artērijas apakšējās ekstremitātēs vai gultnē nekā citās lielā apļa artērijās.
Gaisa embolija
Galvenais raksts: Gaisa embolija
Gaisa embolija rodas, ja asinsritē nonāk pietiekami daudz gaisa (apmēram 150 ml).
Slāpekļa embolija (dekompresijas sindroms)
Cēloņi. Dekompresijas sindroms tiek novērots ūdenslīdējiem ar strauju pacelšanos no liela dziļuma, pilotiem un astronautiem pilota kabīnes spiediena pazemināšanas laikā. Gaisa ieelpošana pie augsta zemūdens spiediena, paaugstināts gaisa daudzums, galvenokārt skābeklis un slāpeklis, izšķīst asinīs un attiecīgi iekļūst audos.
Ar ātru dekompresiju audos esošās gāzes mainās no izšķīduša stāvokļa uz gāzveida stāvokli. Skābeklis ātri uzsūcas asinīs, un slāpeklis nevar ātri uzsūkties un audos un asinīs veido pūslīšus, kas darbojas kā embriji.
Tauku embolija
Galvenais raksts: tauku embolija
Tauku embolija rodas, kad tauku pilieni nonāk asinsritē. Ar lielu kaulu (piemēram, augšstilba kaula) lūzumiem dzeltenā kaulu smadzeņu daļiņas nonāk asinsritē. Retos gadījumos zemādas taukaudu plaši bojājumi izraisa tauku emboliju. Lai arī tauku pilieni tiek konstatēti asinsritē 90% pacientu ar smagiem lūzumiem, tauku embolijas klīniskās pazīmes ir daudz retāk sastopamas..
Lai arī mehānisms, ar kura palīdzību tauku pilieni nonāk asinsritē tauku šūnu plīsuma laikā, šķiet vienkāršs, ir vēl vairāki mehānismi, kas ietekmē tauku embolijas klīniskās izpausmes. Izrādījās, ka tauku pilienu līmenis asinsritē var palielināties. Tas izskaidro faktu, ka mazas tauku daļiņas, kas brīvi iziet cauri plaušu kapilāriem, pēc tam var izraisīt emboliju liela asinsrites loka kapilāros. Tiek pieņemts, ka kateholamīnu izdalīšanās traumas rezultātā noved pie brīvo taukskābju mobilizācijas, kā dēļ pakāpeniski palielinās tauku pilienu daudzums. Trombocītu adhēzija ar tauku daļiņām noved pie tā tālākas palielināšanas, kas arī noved pie trombozes. Kad šis process notiek vispārināti, tas ir līdzvērtīgs izplatītajam intravaskulārajam koagulācijas sindromam.
Kaulu smadzeņu embolija
kaulu smadzeņu fragmenti, kas satur taukus un hematopoētiskās šūnas, var iekļūt asinsritē pēc kaulu smadzeņu traumatiskiem bojājumiem, un tie ir atrodami plaušu artērijās pacientiem, kuriem ir ribu lūzumi reanimācijas laikā. Kaulu smadzeņu embolijai nav klīniskas nozīmes.
Ateromatoza embolija
(embolija ar holesterīna līmeni): lielu ateromatozo plāksnīšu čūla ļoti bieži holesterīns un citas ateromātiskas vielas var iekļūt asinsritē. Embolija tiek novērota liela asinsrites apļa mazajās artērijās, biežāk smadzenēs, kas noved pie pārejošu išēmisku lēkmju parādīšanās, ar pārejošu neiroloģisko simptomu attīstību, kas atbilst akūtiem cerebrovaskulāriem traucējumiem.
Amnija šķidruma embolija
amnija maisa saturs reti (1: 80 000 dzimušie) caur dzemdes plīsumiem var iekļūt venozās sinusās, miometrija saraušanās laikā dzemdību laikā. Neskatoties uz retumu, amnija šķidruma embolija ir saistīta ar augstu mirstības līmeni un ir galvenais māšu mirstības iemesls Amerikas Savienotajās Valstīs (aptuveni 80%).
Amnija šķidrums satur lielu skaitu tromboplastisku vielu, kas izraisa DIC attīstību. Amnija šķidrums satur arī augļa keratinizējošo epitēliju (no ādas atdalītu), embrija matus, embrija taukus, gļotas un mekoniju. Visas šīs vielas var izraisīt plaušu emboliju, un atklāšana ar autopsijas palīdzību apstiprina amnija šķidruma embolijas diagnozi. Sievietes dzemdībās parasti mirst no asiņošanas fibrinolīzes dēļ “patēriņa koagulopātijas” dēļ DIC.
Audzēja embolija
vēža šūnas, iznīcinot asinsvadus, bieži iekļūst asinsritē. Šis process ir ļaundabīgo audzēju metastāžu pamatā (no grieķu valodas. Metastāzes - kustība). Parasti šīs atsevišķās šūnas vai mazās šūnu grupas ir pārāk mazas, lai traucētu asinsriti orgānos. Tomēr dažreiz lieli audzēja fragmenti var veidot lielus (vairāku centimetru) emboliju (audu emboliju), piemēram, nieru vēža gadījumā var tikt ietekmēta zemāka vena cava, bet aknu vēnā - aknu vēnas..
Mikrobu embolija
rodas gadījumos, kad asinīs cirkulējošie mikrobi aizsprosto kapilāru lūmenu. Dažreiz tas var būt līmētu sēņu gabaliņi, dzīvnieku parazīti, vienšūņi (parazitārā embolija). Visbiežāk baktēriju emboli veidojas asins recekļa septiskās sabrukšanas laikā. Asinsvadu oklūzijas vietā veidojas metastātiski abscesi: ar plaušu asinsrites asinsvadu emboliju - plaušās, ar plaušu asinsrites asinsvadu emboliju - nierēs, liesā, sirdī un citos orgānos.
Svešķermeņu embolija
rodas, kad lodes, čaumalas fragmenti un citi ķermeņi nonāk lielu trauku lūmenā. Šādu ķermeņu masa ir liela, tāpēc tie iziet nelielus asins ceļa posmus, piemēram, no augstākās vena cavas labajā sirdī. Biežāk šādi ķermeņi grimst traukos pret asins plūsmu (retrogēna embolija).
Audzēja embolija traukos, kas tas ir
Priekšmets un tēma. Ilgstošas krīzes apstākļos komercbankām ir nepieciešama īpaša pieeja kredītriska pārvaldības instrumentu izvēlei korporatīvajam kredītportfelim. Viens no efektīvākajiem instrumentiem riska mazināšanai ir nozares diversifikācija. Rakstā ir apskatīta nozares riska sadalījuma problēma starp kredītiem komercbankas korporatīvajā portfelī. Mērķi un uzdevumi. Šī raksta mērķis ir noteikt portfeļa riska sadalījuma pretrunīgos (paradoksālos) efektus starp tautsaimniecības sektoriem, balstoties uz komercbanku korporatīvo aizdevumu portfeļa diversifikācijas analīzi. Pētījuma gaitā tika izvirzīti un atrisināti šādi uzdevumi: dažādošanās būtība tika atklāta dažādu riska pārvaldības pieeju kontekstā, tika izstrādāti metodiskie rīki, lai novērtētu Krievijas banku korporatīvo aizdevumu portfeļu diversifikācijas raksturlielumus, identificēta saistība starp nozares diversifikācijas pakāpi un banku korporatīvo aizdevumu portfeļu kvalitātes rādītājiem, pozitīva. banku aizdevumu diversifikācijas negatīvās sekas.
Metastāze izpaužas kā fakts, ka atsevišķas audzēja šūnas vai to grupas atdalās no galvenā mezgla, nonāk asinīs un limfvados, veido audzēja embolus, asins un limfas plūsma tos aizvada noteiktā attālumā no galvenā mezgla un tiek saglabātas orgānu kapilāros vai limfmezglos un tur reizināt. Tādējādi rodas metastāzes vai sekundāri (meitas) audzēja mezgli limfmezglos, aknās, plaušās, smadzenēs utt. Audzēja embolija (gar asiņu vai limfas plūsmu) ne vienmēr noved pie metastāžu veidošanās. Audzēja šūnas asinsvadu lūmenā, kā arī orgānu kapilāros var nomirt.
Vēzis izplatījās pa limfātiskajiem (a) un asins (b) traukiem.
B. Kellnera (B. Kellner) eksperimentālie novērojumi rāda, ka ļaundabīgā audzēja šūnas, ko ievada vēnā, saglabā dzīvotspēju 2 dienas un pēc tam mirst. Ir zināms, ka, neskatoties uz audzēja embolijas klātbūtni, metastāzes dažos orgānos (liesā, miokardā, skeleta muskuļos) attīstās reti. Tādējādi metastāžu veidošanos nevar samazināt tikai ar kapilāru mehānisku aizsprostojumu ar audzēja emboliem..
Daži ļaundabīgi audzēji, piemēram, sarkoma, metastāzējas galvenokārt caur asinsriti (hematogēnas metastāzes), savukārt citi (ļaundabīgi epitēlija audzēji, vēzis) - caur limfātisko strāvu nonāk limfmezglos (limfogēnās metastāzes), un pēc tam vēža šūnas nonāk asinsritē. Kad šūnas izplatās gar serozām membrānām, kas atrodas blakus audzēja mezglam, tās runā par implantācijas vai saskares metastāzēm. Dažreiz metastāzes tiek sajauktas. Praktiski ir svarīgi zināt, ka ļaundabīgs audzējs, kura diametrs ir 1 mm, t.i., tik tikko redzams ar neapbruņotu aci, jau var dot metastāzes..
Ir novērojumi, kad pacientu nāve bija saistīta ar vairākām hematogēnām un limfogēnām metastāzēm, un primārais mezgls tika atrasts ar lielām grūtībām tikai ar mikroskopisku izmeklēšanu. No tā mēs varam secināt, ka ļaundabīgs audzējs iegūst spēju metastizēt no tā rašanās brīža. Līdztekus tam ir gadījumi, kad ķirurģiski tika noņemti pat lieli ļaundabīgi audzēji, un pacienti pēc operācijas dzīvoja vairākus gadu desmitus.
Iespējams, ka šādas atšķirības ir atkarīgas no audzēja šūnu anaplāzijas smaguma un tā progresēšanas pakāpes. Parasti metastātiski mezgli aug ātrāk, un tāpēc tie parasti ir lielāki par primārā audzēja mezglu. Piemēram, vēža vēža audzējs var būt rieksta lielums, un tā hematogēnās metastāzes aknās sasniedz dūres lielumu vai lielāku. Protams, slimības klīniskajā attēlā aknu izmaiņas ir pirmajā vietā, kas dažkārt var izraisīt diagnostikas kļūdas.
Metastāzēm parasti ir struktūra, kas līdzīga primārajam mezglam. Metastāzēs bieži rodas sekundāras distrofiskas un nekrotiskas izmaiņas. Metastātisku mezglu šūnas var radīt noteiktus noslēpumus, kas raksturīgi sākotnējā orgāna šūnām (piemēram, žults, gļotas).
"Patoloģiskā anatomija", A. I. Strukovs
Invazīva karcinoma
Vai arī invazīvs vēzis vai infiltratīva karcinoma.
Kas ir invazīvs krūts vēzis? "Iebrukums" latīņu valodā nozīmē "iebrukums". Kopumā tas ir nākamais ductal karcinomas attīstības posms in situ vai lobular carcinoma in situ. Slimība pāriet šajā stadijā, kad audzējs aug vai nu kanāla sieniņā (ar kanāla karcinomu), vai arī pārsniedz dziedzeru lobulu (lobulārā karcinomas gadījumā)..
No histoloģiskās (šūnu) struktūras viedokļa izšķir vairāk nekā 10 invazīvā vēža veidus, daudziem no tiem ir vairāki apakštipi. Bet slimības klīniskās izpausmes būs atkarīgas nevis no šūnu struktūras, bet no audzēja attīstības stadijas.
Ja mēs runājam par TNM klasifikāciju, tad karcinoma in situ pieder kategorijai T0, tas ir, tas ir pats jaunveidojuma attīstības sākums. Pāreju uz invazīvu vēzi raksturo kā T1 un tālāk, atkarībā no tā, cik tam ir laiks augt līdz diagnozes noteikšanas brīdim.
Slimības agrīnajā stadijā pacienti var nemaz nemocīties, vai arī var būt sūdzības par atklāto audzēja mezglu. Ar metastāžu parādīšanos limfmezglos tās palielinās, limfas plūsmas blokāde var izraisīt gan pašas dziedzera, gan rokas pietūkumu skartajā pusē. Attālinātas metastāzes dažādiem orgāniem parādīs klīnisko ainu, kas raksturīga šo orgānu sakāvei.
Vēlākajos posmos pievienojas nespecifiski simptomi, kas ir raksturīgi jebkurai ļaundabīgai audzējai: intoksikācijas izpausmes ar audzēju sabrukšanas produktiem, svara zudums, anēmija utt..
Ārstēšanas pieeja būs atkarīga no audzēja stadijas. Sākotnējās stadijās parasti tiek veikta orgānu saglabāšanas operācija, jautājums par ķīmijas un staru terapiju tiek izlemts individuāli. Jo plašāks audzējs izplatās, jo lielāks ir operācijas apjoms, jo plašāk tiek izmantoti ķīmijterapijas, hormonālie medikamenti, kā arī staru terapija.
Tūska-infiltratīvs vēzis
Viena no piena dziedzeru ļaundabīgo audzēju attīstības iespējām. Tā parādīšanās biežums ir vidēji aptuveni 2,5%, bet tādās valstīs kā Ēģipte, Maroka un Tunisija ir edematous - infiltratīvs krūts vēzis notiek ar biežumu līdz 10–15%. Jaunas sievietes ir slimas.
Klīniskās izpausmes:
- piena dziedzera sekcija vai arī tā visa ir pietūkušies, blīva uz tausti;
- āda izpaužas kā "citrona miza";
- paaugstināta temperatūra skartajā zonā;
- audzēja mezgls nav taustāms, dziedzeris ir difuzīvi izmainīts, infiltrējas ar izplūdušām malām (bet ne mezglu, kas raksturīgs citām formām) ir ārkārtīgi reti..
Kopumā pēc izskata šī krūts vēža forma ir ļoti līdzīga parastajam iekaisumam, un ģimenes ārsti bieži kļūdaini diagnosticē mastītu vai abscesu. Šādos gadījumos izrakstītās antibiotikas neuzlabo situāciju, bet tikai aizkavē ārstēšanu.
Mamogrāfija atklāj ādas edēmu, audzēja mezgla neesamību un krūšu audu trabekulārās struktūras izkropļojumus.
Audu mikroskopiskā izmeklēšana atklāj, ka dziedzera un ādas limfvadus bloķē audzēja embolijas - “atdalītas” audzēja daļiņas, kas ir iekritušas limfātiskajā plūsmā. Embolas bloķē limfodrenāžas sistēmu, kas rada tūsku.
Parasti vīrusu faktori tiek konstatēti audzēja emboliju sastāvā:
- cilvēka papilomas vīruss,
- Epšteina-Barra vīruss;
- citomegalovīruss;
- Bittnera vīruss (pazīstams arī kā peles krūts vēža faktors).
Audzēja šūnas ir inficētas ar šiem vīrusu ierosinātājiem. Viņiem ir piesaistīti ar audzēju saistīti makrofāgi (asins šūnas, kas atbild par imūnsistēmu), un visas šīs struktūras izdala bioloģiski aktīvās vielas, kas stimulē agresīvu audzēja metastāzi.
Edematozajam infiltratīvajam krūts vēzim ir raksturīga ārkārtīgi ļaundabīga gaita un agrīna metastāze. Trešdaļā gadījumu diagnozes noteikšanas laikā jau ir attālas metastāzes.
Ārstēšanai tiek izmantota ķīmijterapijas, ķirurģisko metožu un staru terapijas kombinācija. Bet ārstēšanas efektivitāte ir maza. Trīs gadu īpatnējā dzīvildze - 42%, vidējais dzīves ilgums kopš diagnozes noteikšanas - 37 mēneši.
Embolisms (no em-ballein - mest uz iekšu) - svešu daļiņu pārnešana pa asinsriti un asinsvada lūmena aizsprostojums ar tām. Pašas daļiņas sauc par emboliem. Visbiežāk embolijas ir atsevišķi asins recekļu fragmenti, kurus pārnēsā asinsritē (trombembolija). Retāk citas vielas ir embolijas materiāls.
Atkarībā no embolijas kustības virziena, ir:
—Parastā (ortogrāfiskā) embolija (embolijas pārvietošanās pa asinsriti); - retrogrāda embolija (embolijas kustība pret asiņu plūsmu gravitācijas ietekmē); - paradoksāla embolija (ja ir priekškambaru vai starpsienas starpsienas defekti, embriji no lielā apļa vēnām, apejot plaušas, nonāk artērijās).
Embolijas patoģenēze. To nevar reducēt tikai uz kuģa lūmena mehānisku aizvēršanu. Embolijas attīstībā liela nozīme ir gan galvenā asinsvadu, gan tā blakusparādību refleksu spazmai, kas izraisa smagus diskrecijas traucējumus. Arteriālās spazmas var izplatīties uz sapāroto vai jebkura cita orgāna traukiem (piemēram, atjaunojošs nieru reflekss vienas nieres embolijas laikā, plaušu koronārais reflekss plaušu embolijas laikā)..
Embolijas atrašanās vieta ir atkarīga no embolijas atrašanās vietas un lieluma..
Veidošanās plaušu asinsrites vēnās: embriji, kas veidojas plaušu asinsrites vēnās (vēnu trombozes rezultātā) vai sirds labajā pusē (piemēram, ar trikuspidālā vārsta infekciozo endokardītu), aizsērē mazā apļa artērijas, ja vien tie nav tik mazi (piemēram, tauku globusi, audzēja šūnas), kas var iziet cauri plaušu kapilāram.
Emboli, kas rodas portāla vēnas zaros, izraisa asinsrites traucējumus aknās.
Veidošanās lielā asinsrites apļa sirdī un artērijās: embriji, kas rodas sirds kreisajā pusē un lielā asinsrites apļa artērijās (sirds vai artēriju trombozes rezultātā), izraisa emboliju lielā apļa distālajās daļās smadzenēs, sirdī, nierēs, ekstremitātēs, zarnās utt..
Trombembolija: visbiežākais embolijas cēlonis ir tromba fragmenta atdalīšanās un tā pārnešana caur asins plūsmu..
1. Plaušu embolija (plaušu embolija)
a. Cēloņi un izplatība: Visnopietnākā trombembolijas komplikācija ir plaušu embolija, kas var izraisīt pēkšņu nāvi..
b. Plaušu embolijas klīniskās izpausmes un nozīme:
embolijas lielums ir vissvarīgākais faktors, kas nosaka plaušu embolijas klīnisko izpausmju pakāpi un tās nozīmīgumu:
1) masīvi embriji - lieli embriji (dažus centimetrus gari un ar diametru, kas līdzīgs augšstilba vēnai) var apstāties pie izejas no labā kambara vai plaušu artērijas stumbra, kur plaušu koronārā refleksa rezultātā tie rada barjeru asinsriti un pēkšņu nāvi. Embriju aizsprostojums plaušu artērijas lieliem zariem var izraisīt arī pēkšņu nāvi visu plaušu asinsrites asinsvadu smagas asinsvadu sašaurināšanās rezultātā, kas notiek refleksīvi, reaģējot uz trombembolijas parādīšanos traukā vai visu bronhu spazmu..
2) vidēja lieluma emboli - bieži lokalizēti plaušu artērijas vidējā kalibra zaros. Veseliem cilvēkiem bronhiālā artērija piegādā plaušu parenhīmu, un plaušu artērijas funkcija galvenokārt ir gāzu apmaiņa (nevis lokāla audu oksigenācija). Tāpēc vidēja lieluma plaušu embolija noved pie plaušu zonas parādīšanās, kas ir ventilēta, bet nav iesaistīta gāzes apmaiņā. Tas noved pie gāzes apmaiņas un hipoksēmijas pārkāpuma, bet ne vienmēr attīstās plaušu infarkts. Biežāk sirdslēkme rodas pacientiem ar hronisku kreisā kambara sirds mazspēju (uz hroniskas vēnu sastrēguma fona) vai ar plaušu un asinsvadu slimībām, kas arī pasliktina asins piegādi bronhu artērijām, kā rezultātā plaušas saņem skābekli un barības vielas galvenokārt no plaušu traukiem. Šiem pacientiem traucēta asins plūsma plaušu artērijā noved pie plaušu infarkta..
3) mazi embriji - aizsprosto mazos plaušu artērijas zarus un var rasties bez klīniskiem simptomiem - tas ir atkarīgs no embolijas izplatības. Vairumā gadījumu embriji sadalās fibrinolīzes ietekmē. Ja ilgstoši plaušu asinsritē nonāk vairākas mazas embolijas, tad pastāv plaušu hipertensijas risks.
2. Plaušu cirkulācijas asinsvadu trombembolija
a. Iemesli: trombembolija liela asinsrites apļa traukos notiek ar embolijas veidošanos sirds kreisajā pusē vai liela kalibra artēriju. Plaša asinsrites loka asinsvadu trombembolija parasti rodas: 1) pacientiem, kuri cieš no infekcioza endokardīta ar trombozes pārklājumiem uz mitrālā un aorta vārstiem; 2) pacienti, kam tiek veikts kreisā kambara miokarda infarkts ar parietālo trombozi; 3) pacientiem ar reimatismu un koronāro sirds slimību ar smagām sirds aritmijām (priekškambaru mirdzēšana, priekškambaru mirdzēšana), kas noved pie asins recekļa veidošanās sirds dobumā, biežāk kreisajā ātrijā; 4) pacienti ar aortas un kreisā kambara aneirismām, kurās bieži veidojas parietālie trombi. Trombembolija no jebkuras no šīm vietām tiek pārnesta uz dažādu orgānu artērijām. Sakarā ar aortas anatomijas raksturu, sirds embolijiem ir tendence biežāk iekļūt labās iekšējās miega artērijas apakšējās ekstremitātēs vai gultnē nekā citās lielā apļa artērijās.
b. Liela asinsrites apļa trombembolijas klīniskās izpausmes un nozīmīgumu nosaka ietekmētā trauka lielums, nodrošinājuma cirkulācijas attīstība un audu jutība pret išēmiju. Var rasties smadzeņu, sirds, nieru un liesas sirdslēkmes. Sirdslēkme zarnās un apakšējās ekstremitātēs attīstās tikai ar lielo artēriju oklūziju vai ar ķīlas asinsrites bojājumiem.
Gaisa embolija: Gaisa embolija rodas, ja asinsritē nonāk pietiekami daudz gaisa (apmēram 150 ml).
un. Iekšējās jūga vēnas ķirurģiskas iejaukšanās vai ievainojumi - ja tiek sabojāta iekšējā jugula vēna, negatīvs spiediens krūtīs noved pie tā, ka tajā tiek iesūkts gaiss. Šī parādība nenotiek ar citu vēnu bojājumiem, jo tos ar vārstiem atdala no negatīvā spiediena krūšu dobumā..
b. Dzemdības un aborti - ļoti reti gaisa embolija var rasties dzemdību vai abortu laikā, kad dzemdes kontrakcijas dēļ gaisu var iesūknēt plosītos placentas vēnu sinusos.
c. Embolija asins pārliešanas laikā, intravenozas infūzijas (pilinātāja) laikā, radiopaque angiogrāfiski pētījumi - gaisa embolija notiek tikai pārkāpjot manipulācijas paņēmienus.
d. Ar nepietiekami veiktu mehānisko ventilāciju hiperbāriskās oksigenācijas apstākļos.
2. Klīniskās izpausmes - kad gaiss nonāk asinsritē, tas iet caur labo kambara, kur parādās putojošs maisījums, kas ievērojami apgrūtina asins plūsmu, noslēdzot ar gaisu 2/3 plaušu kapilāru, izraisa nāvi.
Slāpekļa embolija (dekompresijas sindroms):
1. Iemesli - dekompresijas sindromu novēro ūdenslīdējiem ar strauju pacelšanos no liela dziļuma, pilotiem un astronautiem pilota kabīnes spiediena pazemināšanas laikā. Ieelpojot gaisu ar augstu zemūdens spiedienu, paaugstināts gaisa daudzums, galvenokārt skābeklis un slāpeklis, izšķīst asinīs un attiecīgi iekļūst audos.
Ar ātru dekompresiju audos esošās gāzes mainās no izšķīduša stāvokļa uz gāzveida stāvokli. Skābeklis ātri uzsūcas asinīs, un slāpeklis nevar ātri uzsūkties un audos un asinīs veido pūslīšus, kas darbojas kā embriji.
2. Klīniskās izpausmes un nozīmīgums - trombocīti pievienojas asinsritē esošajiem asins burbuļiem un aktivizē asins koagulācijas mehānismu. Iegūtā izplatītā intravaskulārā tromboze pasliktina audu išēmisko stāvokli, ko izraisa kapilāru aizsprostojums ar gāzes burbuļiem. Smagos gadījumos rodas smadzeņu audu nekroze, jo slāpeklis izšķīst audos, kas bagāti ar lipīdiem, kas noved pie nāves. Mazāk smagos gadījumos galvenokārt tiek ietekmēti muskuļi un nervi, kas tos inervē, kas noved pie smagām muskuļu spazmām ar intensīvām sāpēm. Gāzes embolija ar slāpekli plaušās izraisa elpošanas mazspēju, un to papildina alveolu edēma un asiņošana.
1. Iemesli - tauku embolija rodas, kad tauku pilieni nonāk asinsritē, piemēram, lielu kaulu (piemēram, augšstilba kaula) lūzumu laikā, kad dzeltenā kaulu smadzeņu daļiņas nonāk asinsritē. Retos gadījumos zemādas taukaudu plaši bojājumi izraisa tauku emboliju. Lai arī tauku pilieni tiek konstatēti asinsritē 90% pacientu ar smagiem lūzumiem, tauku embolijas klīniskās pazīmes ir daudz retāk sastopamas..
Lai arī mehānisms, ar kura palīdzību tauku pilieni nonāk asinsritē tauku šūnu plīsuma laikā, šķiet vienkāršs, ir vēl vairāki mehānismi, kas ietekmē tauku embolijas klīniskās izpausmes. Izrādījās, ka tauku pilienu līmenis asinsritē var palielināties. Tas izskaidro faktu, ka mazas tauku daļiņas, kas brīvi iziet cauri plaušu kapilāriem, pēc tam var izraisīt emboliju liela asinsrites loka kapilāros. Tiek pieņemts, ka kateholamīnu izdalīšanās traumas rezultātā noved pie brīvo taukskābju mobilizācijas, kā dēļ pakāpeniski palielinās tauku pilienu daudzums. Trombocītu adhēzija ar tauku daļiņām noved pie tā tālākas palielināšanas, kas arī noved pie trombozes. Kad šis process notiek vispārināti, tas ir līdzvērtīgs izplatītajam intravaskulārajam koagulācijas sindromam.
2. Klīniskās izpausmes un nozīmīgums - cirkulējošās tauku pilītes sākotnēji nonāk plaušu kapilāru tīklā. Lielas tauku daļiņas (> 20 μm) paliek plaušās un izraisa elpošanas mazspēju (aizdusu un traucētu gāzes apmaiņu). Mazāki tauku globuļi iziet cauri plaušu kapilāriem un nonāk plaušu asinsritē. Tauku embolijas tipiskās klīniskās izpausmes: hemorāģisku izsitumu parādīšanās uz ādas un akūtu izplatītu neiroloģisku traucējumu rašanās.
Ja 1-3 dienas pēc traumas rodas elpošanas traucējumi, smadzeņu darbības traucējumi un hemorāģiski izsitumi, ir jāņem vērā tauku embolijas attīstības iespēja. Diagnozi var apstiprināt, nosakot tauku pilienus urīnā un krēpās. Apmēram 10% pacientu ar tauku embolijas klīniskajām pazīmēm mirst. Ar autopsiju tauku pilieni var atrast daudzos orgānos, kuriem nepieciešama īpaša narkotiku iekrāsošana taukos.
Kaulu smadzeņu embolija: kaulu smadzeņu fragmenti, kas satur taukus un hematopoētiskās šūnas, var iekļūt asinsritē pēc kaulu smadzeņu traumatiskiem bojājumiem, un to var atrast plaušu artērijās pacientiem, kuriem reanimācijas laikā ir ribu lūzumi. Kaulu smadzeņu embolijai nav klīniskas nozīmes.
Ateromatozā embolija (holesterīna embolija): kad čūlas lielas ateromātiskas plāksnes, holesterīns un citas ateromātiskas vielas bieži var iekļūt asinsritē. Embolija tiek novērota liela asinsrites apļa mazajās artērijās, biežāk smadzenēs, kas noved pie pārejošu išēmisku lēkmju parādīšanās, ar pārejošu neiroloģisko simptomu attīstību, kas atbilst akūtiem cerebrovaskulāriem traucējumiem.
Amnija šķidruma embolija: amnija maisa saturs reti (1: 80 000 dzemdību laikā) caur dzemdes plīsumu var iekļūt venozās sinusās miometrija saraušanās laikā dzemdību laikā. Neskatoties uz retumu, amnija šķidruma embolija ir saistīta ar augstu mirstības līmeni (aptuveni 80%) un ir galvenais māšu mirstības iemesls Amerikas Savienotajās Valstīs.
Amnija šķidrums satur lielu skaitu tromboplastisku vielu, kas izraisa DIC attīstību. Amnija šķidrums satur arī augļa keratinizējošo epitēliju (no ādas atdalītu), embrija matus, embrija taukus, gļotas un mekoniju; visas šīs vielas var izraisīt plaušu emboliju, un to atklāšana pēc autopsijas apstiprina amnija šķidruma embolijas diagnozi. Sievietes dzemdībās parasti mirst no asiņošanas fibrinolīzes dēļ “patēriņa koagulopātijas” dēļ DIC.
Audzēja embolija: vēža šūnas, iznīcinot asinsvadus, bieži iekļūst asinsritē. Šis process ir ļaundabīgo audzēju metastāžu pamatā (no grieķu valodas. Metastāzes - kustība). Parasti šīs atsevišķās šūnas vai mazās šūnu grupas ir pārāk mazas, lai traucētu asinsriti orgānos. Tomēr dažreiz no lieliem audzēja fragmentiem var veidoties lieli (vairāku centimetru) embriji (audu embolija), piemēram, nieru vēzis var ietekmēt zemāko vena cava, bet aknu vēzis - aknu vēnas.
Mikrobu embolija rodas, kad asinīs cirkulējošie mikrobi aizsprosto kapilāru lūmenu. Dažreiz tas var būt līmētu sēņu gabaliņi, dzīvnieku parazīti, vienšūņi (parazitārā embolija). Visbiežāk baktēriju emboli veidojas asins recekļa septiskās sabrukšanas laikā. Kuņģa aizsērēšanas vietā veidojas metastātiski abscesi: ar plaušu asinsrites asinsvadu emboliju - plaušās, ar plaušu asinsrites asinsvadu emboliju - nierēs, liesā, sirdī un citos orgānos.
Svešķermeņu embolija rodas, kad lodes, čaumalas fragmenti un citi ķermeņi nonāk lielu trauku lūmenā. Šādu ķermeņu masa ir liela, tāpēc tie iziet nelielus asins ceļa posmus, piemēram, no augstākās vena cavas labajā sirdī. Biežāk šādi ķermeņi grimst traukos pret asins plūsmu (retrogēna embolija).
Vērtība. Embolijas nozīme ir neskaidra, un to nosaka embolijas tips, embriju izplatība un to lokalizācija. Trombemboliskām komplikācijām un īpaši plaušu trombembolijai, kas izraisa pēkšņu nāvi, ir liela klīniska nozīme. Plaušu cirkulācijas artēriju trombembolija ir biežs smadzeņu, nieru, liesas, zarnu gangrēna, ekstremitāšu sirdslēkmes cēlonis. Ne mazāk svarīga klīnikai ir baktēriju embolija kā strutojošas infekcijas izplatīšanās mehānisms un viena no spilgtākajām sepsi izpausmēm.
Audzēju klasifikācijas principi.
1. Saskaņā ar klīnisko gaitu visi audzēji tiek sadalīti labdabīgos un ļaundabīgos. Labdabīgi audzēji ir nobrieduši, tie ekspansīvi aug, neiefiltrējas apkārtējos audos, veidojot pseidockapsulu no izspiestiem normālajiem audiem un kolagēna, tajos dominē audu atipisms, nemetastizē. Ļaundabīgi audzēji ir nenobrieduši, aug infiltratīvi, dominē šūnu atipisms, metastāzes.
2. Histoģenētiski - balstās uz audzēja piederības noteikšanu noteiktam audu attīstības avotam. Saskaņā ar šo principu audzējus izšķir:
- epitēlija audi; - saistaudi; - muskuļu audi; - kuģi; - melanīnu veidojošie audi; - nervu sistēma un smadzenes; - asins sistēmas; Teratomas.
3. Histoloģiski pēc termiņa (atbilstoši PVO klasifikācijām) - klasifikācija balstās uz atipijas smaguma principu. Nobriedušiem audzējiem raksturīgs audu atipisms, savukārt nenobriedušiem audzējiem - šūnu.
4. Onkoloģiskā - saskaņā ar Starptautisko slimību klasifikāciju.
5. Procesa pārsvars ir starptautiskā TNM sistēma, kurā T (audzējs) ir audzēja īpašība, N (nodus) ir metastāžu klātbūtne limfmezglos, M (metastāze) ir tālu metastāžu klātbūtne.
Epitēlija audzēji var veidoties no integumentārā un dziedzera epitēlija.
Nobriedušu labdabīgu audzēju no integument sauc par papilomu. Nobriedis dziedzera epitēlija labdabīgs audzējs tiek saukts par adenomu.
Nenobriedušu ļaundabīgu epitēlija (gan no dziedzeru, gan integumentārā epitēlija) audzējus sauc par karcinomu vai vēzi..
Limfogēna metastāze
Pēc metastātiskas kaskādes ļaundabīgas šūnas var iekļūt limfātiskajā traukā un ar limfas plūsmu iekļūt pirmajos (reģionālajos un / vai nereģionālajos) limfmezglos (orgānos un / vai ekstraorganos), kas atrodas ceļā. Parasti mezgli veic divas antimetastātiskas funkcijas. Pirmais (īstermiņa) - mehāniskais, šķērslis - sastāv no tīri mehāniska audzēja šūnu izplatīšanās ierobežošanas.
Otrais - imunoloģiskais - ir saistīts ar palielinātu imūnkompetentu šūnu ražošanu, kas var sašaurināt audzēja šūnas, kas nonāk mezglā, kas tomēr ne vienmēr ir šķērslis to augšanai.
Šo šķēršļu pārvarēšanas un ļaundabīgo šūnu pakāpeniskas pavairošanas gadījumā limfmezglos veidojas tipiskas limfogēnas metastāzes. Šādu to veidošanās mehānismu sauc par klasisko, ortoģisko. Tomēr limfvados audzēja šūnas var pārvietoties dažādos virzienos..
Jo īpaši, ja tiek ietekmēti visi orgāna limfātiskie ceļi, limfas aizplūšana tiek bloķēta limfas asinsvadu un reģionālo mezglu līmenī.Šajā gadījumā atkarībā no limfas spiediena gradienta un kapilāru iekšpusē esošo vārstu trūkuma dēļ audzēja šūnas var izplatīties limfātiskajos traukos pretējā virzienā (retrogrādas metastāzes), norādot uz sliktu prognozi.
Var būt attālākas limfogēnas metastāzes, kuras tiek noteiktas limfmezglos 3-4 limfas aizplūšanas stadijās no orgāna (klasisks piemērs ir “jaunavas” metastāzes supraclavikulāriem limfmezgliem kuņģa vēža gadījumā)..
Visbeidzot, tipisku limfas aizplūšanas ceļu audzēju blokāde var būt saistīta ar paradoksālu limfogēnas metastāzes virzienu parādīšanos un limfmezglu bojājumiem, kas neatrodas reģionāli orgānā, kurā atrodas primārais audzējs..
Piemēram, krūšu barības vada vēža metastāžu parādīšanās sirds limfmezglos nav izskaidrojama ar atpakaļejošu asinsriti, bet ar vēža šūnu emboliju barības vada sienas limfātiskajos kapilāros..
Limfogēna metastāze ir raksturīga vēzim un melanomai. Lai arī sarkomas var dot limfogēnas metastāzes, tās izmanto šo ceļu retāk un vēlāk, un tajā pašā laikā - tas ir prognostiski ārkārtīgi nelabvēlīgs. Veidošanās iespēja, un jo īpaši metastāžu klātbūtne reģionālajos limfmezglos, attaisno nepieciešamību tās noņemt radikālu operāciju laikā, lai sasniegtu ablastisko operāciju..
Hematogēno metastāzi sauc arī par tālu, un tā ir saistīta ar audzēja šūnu iekļūšanu asinsvados, kur tie veido mikrotromboembolus.
Mikrotromboembolas pasīvi pārvietojas kopā ar asinsriti un sasniedz lielus “orgānu filtrus”: kaulu smadzenes, aknas, plaušas, retāk smadzenes vai nieres (liesu ārkārtīgi reti ietekmē cietas neoplazmas tā īpašā imunoloģiskā stāvokļa dēļ), kurās tās apstājas arteriolās vai kapilāros ( "Ķīlis").
Virhovas embolijas likumi kopumā attiecas arī uz audzēja emboliju. Tātad, kolorektālie vēži metastāzē ortodiālu pakāpi (pēc asins plūsmas) caur portāla vēnu sistēmu aknās. Tomēr embolijas gadījumā ir svarīga ne tikai pasīva audzēja šūnu pārnešana. Metastātiski perēkļi var rasties, embrijiem šķērsojot nelielu apli (piemēram, smadzenēs) caur anastomozes un skriemeļu traukiem (plaušu vēža gadījumā).
Metastāžu selektivitāte ne vienmēr ir saistīta ar tās asinsvadu ceļu anatomiju. Piemēram, daudzas karcinomas (plaušas, prostata, nieres, vairogdziedzeris un piena dziedzeri) bieži metastastējas līdz kaulam. Ir noteikta iespēja ļaundabīgo šūnu izplatīšanās retrogradā caur traukiem, kas saistīti ar to aktīvo pārvietošanos un venozās aizplūšanas trakta bloķēšanu..
Pierādīts, ka metastāžu skaits korelē ar audzēja asinsrites sistēmas attīstības pakāpi. Tātad melanoma, kas nepārsniedz epidermas pagrabu un nav vaskularizēta, neuzrāda tendenci uz metastāzēm.
Parasti ļaundabīgām jaunveidojumiem raksturīga ļaundabīgo šūnu izplatīšanās secība - vispirms limfogēnas, pēc tam hematogēnas. Tas izskaidrojams ar vairākiem morfoloģiskiem apstākļiem..
Pirmkārt, ir labi zināms, ka daudzas karcinomas rodas orgānos, kas sākotnēji ir bagāti ar limfātiskajiem traukiem (plaušām, piena dziedzeriem, zarnām utt.), Un tāpēc tie metastastējas galvenokārt pa limfogēno ceļu, un orgānos, kuriem trūkst šādu trauku (aknas, nieres). ) - uzreiz hematogenous.
Tajā pašā laikā jāatzīmē, ka orgāni un audi, kurus reti ietekmē metastātiskais process, ir izolēti. Tie ietver, piemēram, liesu (bet ne ar limfomām un leikēmiju), skeleta muskuļus un arī miokardu.
Tas tiek skaidrots ar nelabvēlīgu “augsni” no imunoloģiskā viedokļa (liesā) un ar “īpaši spēcīgu” asinsvadu sienas uzbūvi arteriālās gultnes distālajos posmos (muskuļos, miokardā).
Otrkārt, lielākajā daļā epitēliju no organisma imunoloģiskās drošības viedokļa vistuvāk tiem atrodas limfātisko kapilāru, nevis asins kapilāru tīkls. Šī anatomiskā iezīme veicina to, ka matricas “noārdīšanās kanāli” un līdz ar to laiks, kas vajadzīgs, lai audzēja šūnas nonāktu limfātiskās asinsrites gultā, ir īsāks nekā asinsvadu.
Treškārt, pamata membrānas neesamība limfātiskajos kapilāros un to tendence viegli veidot defektus (“fenestra”) starp endoteliocītiem veicina vēža šūnu iekļūšanu galvenokārt limfātiskajā kanālā..
Ceturtkārt, metastāžu secībā noteiktu lomu spēlē limfas un asiņu bioķīmiskās atšķirības, kas nosaka asinsriti, adhēziju un citus procesus.
Implantācijas metastāzes
Implantācijas metastāze - ļaundabīgu šūnu izplatība saskarē (pēc kontivitātes). Tas ir ķermeņa serozo dobumu virskārtas neoplastisko šūnu kontaktu pārvietošanas un sēšanas process (transcelomiskā sēšana).
Implantācijas metastāze rodas, ja audzējs aug pleiras, perikarda, peritoneālā dobumā vai subarachnoid telpā. Tātad ir vēderplēves, pleiras utt. Karcinomatoze. (Tipisks piemērs ir Šnicera metastāzes vēderplēvē Douglas telpā kuņģa vēža gadījumā). Retāk tiek novērotas citas vēža metastāzes..
Vakcinācijas metastāzes - audzēja parādīšanās pēcoperācijas rētās pēc ļaundabīga jaunveidojuma noņemšanas. Visbiežākais šādu metastāžu cēlonis ir ķirurģiskas iejaukšanās un anastastikas noteikumu pārkāpums operācijas laikā.
Turpinās metastāzes (per contituitatem). Šādas metastāzes piemērs ir audzēja šūnu izplatīšanās perineurāli prostatas vēža, taisnās zarnas vēža utt. Šāda veida metastāzes raksturo pastāvīgas, smagas un grūti apturējamas sāpes..
Plaši pazīstamas, lai arī ne bieži, bet klīniskās situācijas, kad attālas metastāzes attīstās pēc ilga laika (dažreiz pat vairākus gadus) pēc primārā audzēja noņemšanas. Vairākkārt ir pierādīts, ka vairāk nekā 80% “metastogēno” klonu šūnu sasniedz metastātiskās kaskādes ekstravasālo stadiju, bet, kā jau minēts, tikai daži no tiem izraisa metastāzes.
Iemesls tam ir fakts, ka ļaundabīgas šūnas pēc cirkulācijas un iziešanas no limfātiskās vai asinsrites bieži nonāk augšanas palēnināšanās fāzē, dažreiz ilgstošā. Šī fāze būtībā ilustrē "pasīvās" vai "klusās" mikrometastāzes parādību.
Šādās mikrometastāzēs dažreiz var noteikt pat augstu audzēja šūnu proliferējošo aktivitāti, bet to “atsver” paaugstināts apoptozes līmenis. Turklāt ir pierādīts, ka liels skaits šādu šūnu tiek saglabāts šūnu cikla G0 fāzē. No klīniskā viedokļa tas ir ļoti svarīgi, jo tieši G0 fāzē esošās šūnas ir īpaši zemas jutības pret jebkuru ķīmijas vai staru terapiju..
Tomēr tie jebkurā laikā var atgriezties šūnu ciklā un tādējādi izraisīt klīniski nosakāmas metastāzes, dažreiz pēc ļoti ilga laika pēc primārā audzēja atklāšanas un / vai noņemšanas.
Tādējādi pašlaik metastāžu mehānismi un ceļi, reģionālo un tālo metastāžu lokalizācija (ko lielā mērā nosaka audzēja skartā orgāna limfas un hemodinamikas pazīmes) ir izpētīti diezgan pilnībā; rašanās laiks (metastāžu hronoloģija); biežums.
Šī informācija ir jāņem vērā, diagnosticējot, klasificējot pēc stadijām un saskaņā ar TNM sistēmu, plānojot un īstenojot īpašo ārstēšanu, kā arī nosakot individuālu prognozi. Jautājums par to, kas izraisa metastāžu attīstību, ir daudz mazāk pētīts..
Metastāžu klīniskās pazīmes
1. Nav šaubu, ka metastāzes ir laika funkcija. Tiek uzskatīts, ka karcinēmija ir galvenais audzēja metastāžu simptoms un nosacījums. 80-90% gadījumu audzēja šūnas asinīs var noteikt pat audzēja procesa sākumposmā..
Tomēr lielākā daļa audzēja šūnu mirst pirms noteikta laika ķermeņa pretaudzēju aizsardzības mehānismu iedarbības dēļ. Tāpēc audzēja emboliju klātbūtnei audzēja stromas asinsvados ir ievērojami nelabvēlīgāka prognostiskā vērtība nekā karcinēmijai..
2. Ārstniecības iestādes labi zina saistību starp primāro audzēju lokalizāciju un viņu metastāžu “iecienītākajām” vietām. Piemēram, plaušu vēzi raksturo metastāzes smadzenēs, kaulos, virsnieru dziedzeros; nieru šūnu karcinomas gadījumā - kaulā, dīgtspēja pa nieru un zemāko vena cavu, veidojot masīvus audzēju konglomerātus šo trauku iekšpusē; aknu vēzim raksturīgas plašas intraorganiskas metastāzes ar vēnu dīgšanu un intravaskulāru augšanu.
Tiek uzskatīts, ka metastāžu selektivitāte ir saistīta ar vairākiem faktoriem: audzēja asins piegādes anatomiskām iezīmēm; audzēja un orgāna, kurā attīstījās metastāzes, antigēno īpašību kopiena; vēža šūnu spēja reaģēt uz vietējiem citokīniem, kas raksturīgi vienam vai otram orgānam, nodrošinot atbilstošu virzītu migrāciju un metastāžu veiksmīgu ieņemšanu; vielmaiņas un vietējās imunitātes iezīmes orgānos, kas nosaka to pretvēža īpašības.
Starp asins piegādes pazīmēm, piemēram, ir jānorāda diferencēta vairogdziedzera vēža ātras metastāzes iespējamība, kas rodas negatīva spiediena dēļ vēnu un dziedzera limfātisko sistēmu sistēmā..
Tika atklāts, ka krūts vēža metastāžu selektīvā lokalizācija plaušās ir saistīta ar vēža šūnu spēju reaģēt uz plaušu citokīnu proliferāciju..
Ne mazāk svarīga ir spēja zināmā mērā "atsijāt" metastātiskos perēkļus dažādos orgānos no imūnsistēmas aizsargājošās iedarbības. Tātad imunoloģiski privileģētos orgānos (it īpaši centrālajā nervu sistēmā) var būt arī metastāzes, piemēram, ar tā dēvēto “neiroleikēmiju”, kad leikēmiskā klona hematopoētiskās šūnas atrodas aiz hematoencefāliskās barjeras un kļūst mazāk pieejamas pretvēža iedarbībai..
No otras puses, kaut arī pašas audzēja šūnu īpašības, šķiet, ir galvenās iebrukuma gadījumā, audzēja iebrukums vienādā mērā ietekmē ne visus normālos audus. Piemēram, aknu un nieru kapsulas, periosteum bieži ierobežo audzēju izplatīšanos tiešā saskarē ar tiem. Nozīmīga barjera audzēja invāzijai ir skrimšļi, artērijas siena, šķiedru audi.
3. Agrāka un plašāka metastāze biežāk tiek novērota jauniešiem..
4. Ļaundabīgu audzēju tendenci uz metastāzēm nosaka to morfoloģija: nediferencēti parasti metastāzējas biežāk nekā ļoti diferencēti. Tomēr šim noteikumam ir izņēmumi. Tātad neatkarīgi no diferenciācijas pakāpes. bazālo šūnu karcinomas, timomas, chondrosarcomas un gliomas reti metastastējas, savukārt vairogdziedzera augsti diferencēti audzēji un virsnieru metastāzes bieži.
5. Metastāze kļūst biežāka, audzējam augot. Jo lielāks audzējs, jo lielāka ir atsevišķu šūnu vai to kompleksu atdalīšanās un migrācijas iespējamība.
Tomēr no šī noteikuma ir vairāki izņēmumi: mazu audzēju plaša limfogēna un hematogēna izplatīšanās (T1) un progresējoša vēža gadījumā metastāžu neesamība (T4). Turklāt dažiem pacientiem metastāzes klīniski parādās sākotnēji un tikai pēc dažiem gadiem - primārais audzējs (okultās vēža formas)..
6. Bieži metastāzes tiek atklātas pēc audzēja ievainojuma vai tā noņemšanas. Šajā gadījumā šūnu izplatīšanās no primārā audzēja pa limfātiskajiem ceļiem tiek veikta dažu sekunžu laikā. Droši vien dažādas manipulācijas var atvieglot audzēja šūnu iekļūšanu (izmešanu) limfātiskajā traktā.
7. Vispārīgais modelis ir ļaundabīgo epitēlija audzēju (vēža) metastāžu limfogēno, limfohematogēno un implantācijas ceļu pārsvars un hematogēno - ļaundabīgo neepitēlija audzēju (sarkomas).
Tikai dzemdes sarkomas, kurām ir attīstīts limfātiskais tīkls, sākotnēji var izplatīties limfogeniski, bet pēc tam hematogēni. Ar tādu pašu invazīvu iedarbību pret sarkomatisko un vēža šūnu limfātiskajām struktūrām, galvenokārt hematogēnām metastāzēm sarkomās, nav pārliecinoša skaidrojuma.
Daļēji to var izskaidrot ar audzēja šūnu virsmas membrānu struktūras atšķirībām. Tiek arī pieņemts, ka sarkomas parasti rodas orgānos, kuriem trūkst limfātiskā tīkla (kauli, muskuļi utt.). un tāpēc tos gandrīz tikai raksturo hematogēnas metastāzes.
8. Stress un metastāzes. Pēdējos gados liela uzmanība ķermeņa antimetastātiskās pretestības mehānismos tiek pievērsta stresam, kā ķermeņa reakcijai uz ļaundabīgu audzēju.
Kopumā tiek postulēts, ka hipotalāma-hipofīzes kompleksa un virsnieru garozas palielināta aktivitāte izraisa paaugstinātu metastāžu. Parastā čiekurveidīgā dziedzera, aizkrūts dziedzera un limfoīdo audu darbība novērš metastāzes.
No G. Selye mācību viedokļa par vispārējo adaptācijas sindromu tiek uzskatīts, ka audzēja stresa efekts izraisa adrenokortikotropā hormona (AKTH) un glikokortikoīdu izdalīšanās stimulāciju “trauksmes” stadijā, un, reaģējot uz to, attīstās aizkrūts dziedzera un limfātiskās impulsijas. Tā kā aizkrūts dziedzeris un limfmezgli ir “imunitātes orgāni”, viņu hipoplāzija var kļūt par ļaundabīgu audzēju metastāžu iedarbināšanas mehānismu..
Jāatceras, ka agrīnā pēcoperācijas periodā, staru terapija un ķīmijterapija arī rada stresa pazīmes un ir bīstamas attiecībā uz mikrometastāžu augšanas sākumu, kas ir "vēža sprādzienbīstamības izpausme". Šajā sakarā šķiet daudzsološi meklēt zāles ar antistresa īpašībām, lai novērstu metastāzes.