Kongresu un konferenču materiāli

Sarkoma

Barības vada vēža operācijas onkoloģijā pieder pie paaugstinātas sarežģītības kategorijas, tām nepieciešama ne tikai virtuoza ķirurģiska iemaņa, bet arī jaudīgi reanimācijas resursi..

Barības vada vēzis pieder pie agresīvāko onkoloģisko slimību kategorijas, tomēr mūsdienās ar kompetentu pieeju ārstiem izdodas sasniegt piecu gadu izdzīvošanas prognozi un dažiem pacientiem pat pilnīgu izārstēšanu.

Barības vada vēzis sākotnējos posmos neizpaužas. Bet tieši nulles un pirmajos posmos pacients var glābt barības vadu, noņemot audzēju endoskopiski. Bet tas bieži notiek ar tiem pacientiem, kuri uzmanīgi izturas pret savu veselību un tiek pakļauti skrīningam atbilstoši vecumam. Zelta standarts barības vada vēža diagnosticēšanai ir gastroskopija un datortomogrāfija.

Barības vada vēža biežums Krievijā vīriešu vidū ieņem trešo vai ceturto vietu, vīrieši slimo biežāk. Riska grupā ietilpst cilvēki, kuri ļaunprātīgi izmanto smēķēšanu un alkoholu. Turklāt barības vada vēzis attīstās ar tā saukto Barrett barības vadu. Šī ir slimība, kas attīstās cilvēkiem ar iedzimtu saīsinātu barības vadu refluksa ezofagīta laikā, kad barības vadā pastāvīgi tiek izvadīts skābais kuņģa saturs. Pastāvīgas dedzināšanas vietā veidojas kuņģa epitēlijs, kas pēc tam var deģenerēties vēža audzējā.

Barības vada vēzis, attīstoties, sāk izpausties kā disfāgijas simptomi - kad audzējs bloķē barības vada lūmenu un pacientam rodas rīšanas problēmas. Sākumā ir grūti norīt cietu, pēc tam mīkstu ēdienu, un pakāpeniski šķidrums sāk radīt grūtības. Pēc pilnīgas disfāgijas parādīšanās cilvēks pārtrauc ēst, sāk strauji zaudēt svaru.

Otrajā un vēlākajos posmos, kad tiek ietekmēti gļotādas un submukozālie slāņi, pastāv limfmezglu bojājumu risks, un tagad ir nepieciešama radikāla operācija - barības vada ekstirpācija ar limfodiscēšanu (limfmezglu noņemšana)..

“Barības vada īpatnība ir tā, ka tas ir vienīgais orgāns, kas uzreiz atrodas trīs ķermeņa daļās - tur ir dzemdes kakla barības vads, krūšu kurvja barības vads un vēdera barības vads. Tāpēc šī ir trīs zonu operācija, ”saka Onkoloģijas centra vadītājs, torakoabdominālais ķirurgs Vadims Vladimirovičs Čeremisovs,“ galvenā barības vada vēža ārstēšanas metode ir operācija. Pagarināta (radikāla) barības vada vēža ķirurģija - Lewis vai Ivor Lewis operācija. Ķirurgi noņem krūšu kurvja barības vadu ar apkārtējām šķiedrām, limfmezgliem. Pēc tam caurulītes formā no pacienta kuņģa tiek izveidots īpašs transplantāts, pēc kura to speciāli pārvadā uz krūšu dobumu un savieno ar saglabāto barības vada daļu. Kopš šī brīža kuņģis vienlaikus uzņemas divu orgānu lomu - gan savu, gan barības vadu ”.

Lūisa operācija ir atvērta tehnika, kurā operācija tiek veikta no divām pieejām - vēdera un krūškurvja.

Parasti operācija sākas no vēdera stadijas: tiek noņemti limfmezgli, no kuņģa tiek izveidota transplantācija, un pēc tam pacients tiek pagriezts uz sāniem un krūškurvja dobumā tiek veikta iejaukšanās. Tāpēc operācija pieder pie torakoabdominālās kategorijas.

“Vairākos gadījumos tiek izmantota sarežģītāka operācijas versija - Makvevana operācija, kad gan vēdera, gan krūšu kurvja stadijas minimāli invazīvi veic divas ķirurgu komandas. Bet tas nav piemērots visiem pacientiem, bet tikai tiem, kuriem ir mazs audzējs. Šī operācija ir ilgstoša, Krievijā mēs joprojām veicam šīs operācijas pa gabalu, bet pacienti atveseļojas daudz ātrāk nekā pēc atklātas iejaukšanās. Diemžēl pacientam pietrūks laika šādai operācijai, ”sūdzas vadošais Krievijas onkologs..

Operācija ilga sešas stundas. “Operācijas laikā pacientam tika atklāta barības vada trūce, uz kuras fona bija ļoti grūti diferencēt audzēja izmaiņas. Diafragmas kājām cieši jāatrodas barības vadā, neļaujot citiem vēdera dobuma orgāniem iekļūt krūtīs. Šajā gadījumā daļa kuņģa pārcēlās uz pleiras dobumu. Tur izveidojušās adhēzijas, hronisks iekaisums un diagnoze pirmsoperācijas posmā neatklāja katastrofas patieso mērogu..

Kuņģi no krūškurvja “izstiepties” nebija iespējams, tas bija stingri savijies ar barības vada audzēju. Milzīgs audzējs, kas aug plaušās, kas piestiprināts pie sirds, ar metastāzēm paraesophageal limfmezglos. Man vajadzēja izolēt barības vadu, veikt labās plaušas apakšējās daivas rezekciju un noņemt daļu no sirds krekla. Pēc operācijas viņa kuņģis saglabās tikai mehānisku, apstrādes funkciju. Viņš ēdīs mazas maltītes, bet bieži.

Tagad mūsu pacients atveseļojas. Viņu sagaida vēža rehabilitācijas programma, ”dalījās Centrālās klīniskās slimnīcas onkologs.

Barības vada vēža limfadenektomija

Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām, barības vada limfātisko sistēmu raksturo daudzlīmeņu struktūra. Viszarotākais ir gļotādas-submukozes limfātiskais tīkls, kas atrodas musculis gļotādas abās pusēs. Gļotādas-submukozes tīkla limfātiskie kapilāri veido ovālas, iegarenas cilpas, kas iegarenas paralēli orgāna gareniskajai asij. Liela skaita anastomožu klātbūtne padara tīklu par telpisku trīsdimensiju veidojumu.

Apvienojot no diviem līdz pieciem gļotādas-submukozālā tīkla limfātiskajiem kapilāriem zem musculis gļotādas, rodas pirmās kārtas limfas asinsvadi. Daļa izdalīto limfātisko trauku nekavējoties iekļūst barības vada muskuļa membrānā un nonāk paesophageal limfmezglos. Otra daļa izliek diezgan garu ceļu submukozālajā slānī (līdz 12 cm) un tikai pēc tam nonāk līdz limfmezgliem vai caur koliācijām tiek novadīta 5 gareniskos limfātiskos kanālos intramuskulārā slānī.

Gareniskie starpmuskulārie limfātiskie kanāli caur radiālajiem limfātiskajiem kanāliem un periesofageālajiem limfmezgliem, kas atrodas zem orgāna klātbūtnes, tiek novadīti limfas kolekcionāros. Ir 3 zonas: vēdera dobums (I zona), videnes apvalks (II zona) un kakls (III zona). Limfātiskās dissekcijas robežas vēdera dobumā un uz kakla ir skaidri noteiktas. Mediastinum tiek izdalītas standarta, izvērstās un kopējās sadales. 1995. gadā ISDE samierināšanas konferencē tika panākta vienošanās, ka pilnīga videnes limfadenektomija jāveic ar barības vada vēža radikālām rezekcijām, kas atrodas virs trahejas bifurkācijas līmeņa. Arī ar audzējiem virs bifurkācijas jāveic 3 zonu operācijas. Konferencē limfātiskās sadalīšanas robežas netika noteiktas barības vada vēzim, kas atrodas zemāk par trahejas bifurkācijas līmeni.

Jebkurā gadījumā sadalīšanas robežām jābūt plašākām nekā audzēja izplatībai, tikai šajā gadījumā mēs varam sagaidīt ārstēšanas rezultātu uzlabošanos.

Balstoties uz barības vada limfātiskās sistēmas anatomisko un morfoloģisko pētījumu datiem, tika secināts, ka daudzlīmeņu struktūras sekas ir gan intra-, gan ekstraorganisko orgānu limfātisko sistēmu ievērojama attīstība ar limfātiskās garenvirziena izplūdes vektora pārsvaru pār šķērsvirzienu. Šī limfātiskās sistēmas struktūra nosaka limfogēno metastāžu pazīmes barības vada vēzē:

1) ievērojama mainība dažādu departamentu metastāžu virzienos;

2) segmentālās metastāzes trūkums;

3) pulverizētu intraparietālo metastāžu parādīšanās barības vadā, bieži ievērojamā attālumā no primārā audzēja (līdz 8 cm);

4) "lēkājošu" metastāžu ("izlaist metastāzes") parādīšanās limfmezglos, kuras tiek atklātas līdz 30% gadījumu, un 23% gadījumu tie ir ekstramediāli limfmezgli vēdera dobuma augšējā stāvā un dzemdes kakla-supraclavikulārās zonas.

Ar “lēkājošām” metastāzēm būtu jāsaprot attālāku limfmezglu grupu metastātiski bojājumi, kas atrodas nākamajā metastāžu stadijā, ar proksimālāku limfmezglu grupu neskartu iedarbību.

Metastāžu garenvirziena vektora pārsvars nosaka iespēju sabojāt jebkuru limfas savācēju grupu ar audzēja lokalizāciju dažādās barības vada sadaļās. Tomēr attiecībā uz lielu klīnisko materiālu tika atzīmēts, ka:

1) krūšu kurvja augšējā barības vada vēzis, visbiežāk metastāzes līdz augšējā videnes limfmezgliem, kā arī dzemdes kakla-supraclavikulārajam reģionam;

2) barības vada krūškurvja vidējās daļas vēzis ar gandrīz tādu pašu biežumu metastāzes gan starpdzemdes, gan vēdera limfas kolekcionāriem;

3) krūšu kurvja apakšējās daļas vēzis bieži metastē uz kreisās kuņģa artērijas un celiakijas stumbra parakardiālajiem un retroperitoneālajiem limfmezgliem, kā arī aizmugurējā videnes limfmezgliem līdz trahejas bifurkācijas līmenim..

Saistībā ar modernu barības vada vēža un tā plašās izplatības operāciju ieviešanu klīniskajā praksē kļuva nepieciešams standartizēt limfas sadales apjomu un klasifikāciju..

Japānas ķirurgi (Ide H. et al.) No Tokijas Gastroenteroloģijas institūta ierosināja barības vada vēža operāciju veidu klasifikāciju atkarībā no limfadenektomijas apjoma (64. att.).

Att. 64. Limfas sadalīšanas klasifikācija barības vada vēzē (ISDE, 1994).
Izņemšanas apjoms tiek ierāmēts.

1. Standarta divu zonu operācija (vēdera un videnes limfātiskā sadalīšana līdz trahejas bifurkācijas līmenim) - 2S. Paraesophageal, paraaortic, bifurkācijas, labās un kreisās saknes limfmezglu noņemšana.

2. Pagarināta divu zonu operācija (vēdera un divpusējā videnes limfātiskā dissekcija līdz augšējās atveres līmenim) - 2F. Šī ir standarta limfadenektomija, ko papildina labās paratracheal, kā arī labās atgriešanās nerva limfmezglu noņemšana.

3. Trīs zonu operācija (vēdera, divpusējā medistinālā un dzemdes kakla limfadenektomija - 3F. Tā ir paplašināta limfadenektomija, ko papildina kreisā atkārtotā nerva limfmezglu noņemšana.

Pēc daudzu autoru datiem, veicot standarta operācijas, vidēji tiek noņemti 20-25%, ar progresīvām operācijām - 40-50%, ar trīs zonām - 70-75% limfmezglu.

Trīs zonu operāciju indikācijas. Pašlaik trīs zonu limfodiscēšana specializētās iestādēs jāveic šādos gadījumos: 1) krūšu kurvja vidējā / augšējā barības vada vēzis; 2) pacientu vecums ir līdz 70 gadiem; 3) T1-3 audzēji; 4) attālu hematogēnu metastāžu neesamība; 5) metastāzes ne vairāk kā 4 limfmezglos, īpaši ar augšējā videnes un dzemdes kakla-supraclavikulārā apgabala mezglu bojājumiem, kas apstiprināti pirms vai intraoperatīvi steidzamas morfoloģiskas izmeklēšanas laikā; 6) radikālas rezekcijas veikšana vēdera dobumā un videnē.

Plānojot operāciju ar trīs zonu limfadenektomiju, pirmsoperācijas pacienta pārbaudē jāiekļauj vēdera dobuma un videnes tomogrāfija, kā arī barības vada ezofagosonogrāfija.

Intrathoracic barības vada vēža pacientu ārstēšanas rezultātu analīze, izmantojot paplašinātu divu un trīs zonu limfātisko dissekciju, parādīja, ka abām intervencēm raksturīgi apmierinoši tūlītēju komplikāciju un mirstības rezultāti. Dzemdes kakla-supraclavikulārā apgabala limfmezglos metastāzes tika atklātas 37,5% pacientu, kas norāda uz ticamāku inscenējumu grupā ar trizonālu limfātisko dissekciju. Procesa atkārtošanās biežums limfmezglos bija 59%, un 54,2% - tie bija dzemdes kakla-supraclavikulārā reģiona reģionālie mezgli, kuri jānoņem trizontālās limfātiskās sadales laikā. Autori secina, ka obligāta trīs zonu limfodiscēšana ir obligāta pacientiem ar krūšu kurvja augšējā barības vada vēzi un metastāžu noteikšanai augšējā videnes limfas savācējā.

Esophagoplasty jautājumi

Jautājums par plastmasas nomaiņu pēc barības vada rezekcijas ķirurgu uzmanības centrā ir bijis daudzus gadu desmitus. Šis jautājums bija īpaši akūts laikposmā, kad tika plaši izmantota barības vada rezekcija pēc Toreka metodes. Pašlaik Torek operācija netiek izmantota tīrā veidā, un tās darbība norāda uz ārkārtīgi zemu ķirurga kvalifikāciju. Jāatzīmē, ka tiek ierosināts liels skaits esophagoplasty modifikāciju (65. att.), Taču visas tās balstās uz vienlaicīgas vai daudzpakāpju plastiskās ķirurģijas principiem.

Att. 65. Barības vada plastiskās ķirurģijas iespējas: 1 - saskaņā ar S.S. Yudin, 2 - saskaņā ar Wright, 3 - saskaņā ar Lafargue, 4 - saskaņā ar Oreoni un Tuna.

Barības vada plastiskajai ķirurģijai izmanto tievo, resno zarnu un kuņģi, biežāk kuņģī izmanto plastmasu - cauruļveida atloku, kas izveidots no tā lielā izliekuma. Transplantācijas veikšanas metodes: izmantojot antitoraciālo ceļu, retrosternāli, retrocostally, bet visbiežāk tiek izmantots aizmugurējais videnes stāvoklis..

Veicot vispārēji atzītas vienlaicīgas operācijas vienā reizē, gandrīz visi autori dod priekšroku esophagoplasty saskaņā ar Lewis (66. att.).

Att. 66. Vienlaicīgas Luisa operācijas shēma.

Lūisa operācija tiek veikta divās atsevišķās pieejās: laparotomiska visa kuņģa mobilizēšanai un toraktomiskā labā labajā pusē barības vada mobilizēšanai un rezekcijai, kā arī anastomozes uzspiešana ar kuņģa pārvietošanu uz pleiras dobumu..

Torakotomijas un laparotomijas posmu secība var atšķirties, vai operāciju veic divas komandas. Loģiskāk ir vispirms veikt torakotomiju un pārliecināties, ka audzējs ir resecējams, un pēc tam veikt laparotomiju un sagatavot kuņģi kustībai, bet vispirms jūs varat pabeigt pilnīgu kuņģa mobilizāciju, bet pēc tam torakotomiju. Ja audzējs nav nosakāms, tad tiek piemērota apvedceļa barības vada-kuņģa anastomoze. Parasti vienmēr sākas ar laparotomiju, veicot pilnīgu kuņģa mobilizāciju, kā aprakstīts iepriekš. Šajā gadījumā tiek noteikta metastāžu klātbūtne vēdera dobumā. No vēdera dobuma barības vads tiek mobilizēts ar pirkstu diafragmas atveres zonā. Vēdera brūce ir cieši sašūta.

Pacients tiek pagriezts kreisajā pusē un piektajā starpribu telpā rada labās puses toraktomiju. Barības vads tiek mobilizēts vajadzīgajā līmenī. Izvelkot barības vadu, kuņģi uzmanīgi ievelk pleiras dobumā, iepriekš izstiepjot barības vadu. Barības vads tiek nogriezts virs kardijas un tiek ievainots. Veiciet barības vada-kuņģa anastomozi un nofiksējiet kuņģi.

Piekļuve ļauj iegūt plašu ķirurģiskā lauka pārskatu, droši mobilizēt krūšu kurvja barības vadu visā laikā, veicot limfodiscēšanu jebkurā apjomā. Vajadzības gadījumā veiciet blakus esošo orgānu rezekciju, saglabājiet vagusa nerva plaušu zarus (ārkārtīgi svarīga pēcoperācijas elpošanas traucējumu profilaksei), droši izveidojiet barības vada anastomozi krūšu augšējā apertūrā, kur ir labi apstākļi normālai anastomozes funkcionēšanai, kā arī ievērojiet vidējos - krūšu kurvja apakšējā daļā un proksimālās rezekcijas robeža ir vismaz 8 cm.

Gadījumos, kad saskaņā ar Lūisu nav iespējams veikt plastiskās operācijas, viņi izmanto plastiskās operācijas ar transplantāciju no resnās zarnas (coloesophagoplasty) vai ileocoloesophagoplasty saskaņā ar Dobrosmyslov-Torek (67. att.).

AT
UN
B
G

67. att. Daudzpakāpju operācijas Dobrosmyslov-Torek shēma. A - operatīvā pieeja; B - barības vada rezekcijas līmenis; B - transplantāta izgriešana no resnās zarnas; G - operācijas pabeigšana ar ehoophagoplasty.

Operācijas mērķis ir visa krūškurvja barības vada rezekcija, tās mugurkaula kakla daļas celma noņemšana uz ādas un gastrostomijas uzlikšana. Ķirurģiskā pieeja - labās puses sānu toraktomija 5-6 starpkoku telpā. Pēc pleiras dobuma atvēršanas un plaušu nolaupīšanas videnes starpposma pleiru ventrāli izdala no diafragmas līdz pleiras kupolam, pāri tiek sagriezta nesapārotās vēnas arka starp ligatūrām. Barības vads tiek izdalīts kopā ar audzēju, apkārtējām šķiedrām un limfmezgliem. Dzemdes kakla barības vads ir blīvi izolēts no pleiras dobuma. Pēc barības vada mobilizācijas diafragmas atveres līmenī to divreiz pārsien ar caurdurto ligatu un šķērso. Barības vada celms ir iegremdēts maka auklas šuvē, virs kuras tiek uzvilkti 2-3 zīda mezglu šuves. Dzemdes kakla barības vads tiek sašūts un šķērsots pie pleiras dobuma kupola, uz celma tiek uzlikts gumijas vāciņš. Noņemto sekciju noņem, krūšu dobumu sašuj, atstājot divas notekas, kas ievada pleiras kupolā un diafragmā. Pēc tam tiek pakļauts dzemdes kakla barības vads ar 3-4 cm garu sekciju gar sternocleidomastoid muskuļa iekšējo malu tās apakšējās trešdaļas līmenī. Blāvi un asi viņi tuvojas barības vadam, izdala to un noņem celmu brūcē. Uz kakla izveidojas fistula, kas caur visiem slāņiem ar pārtrauktām zīda šuvēm pieliek barības vada malas ādai. Pēc tam izveidojiet gastrostomiju. Pēc 3-6 mēnešiem, ja nav metastāžu - plastmasas barības vads.

Gandrīz nevienam nav šaubu par transplantācijas metodi. Barības vada aizmugurējā videnes vidusdaļa ir atzīta par optimālu un fizioloģiskāko. Dažādi autori atšķirīgus jautājumus risina atšķirīgi. Tātad, gastroplasty gadījumā priekšrocība galvenokārt tiek piešķirta visam kuņģim, tomēr tiek izmantota arī atloka izgriešanas metode no lielāka izliekuma.

Par jaunu tendenci ir kļuvusi brīvu potzaru plastiskā transplantācija, izmantojot mikrovaskulāras anastomozes. Vistālāk šajā virzienā devās Japānas ķirurgi, kuri dzemdes kakla barības vada rezekcijas gadījumā (hipofarneksa noņemšana un balsenektomija) izmanto divu zarnu segmentu bezmaksas transplantāciju: resnās zarnas un resnās zarnas klubu. Pirmais segments tiek izmantots, lai atjaunotu rīkles-barības vada defektu, bet otrais - balss funkcijas atsākšanai..

Barības vada ķirurģijā galvenais jautājums vienmēr ir bijis barības vada anastomožu uzticamība. Pašlaik to ieviešanas neiespējamība ir ievērojami samazinājusies, un vadošajās klīnikās tas vai nu ir vienāds ar nulli, vai arī nepārsniedz vairākus procentus. Mūsdienās vairums ķirurgu neskaitāmas tehniskās modifikācijas veido barības vada anastomozes manuāli ar divrindu vai reizēm ar vienas rindas šuvi. Izmantojiet mūsdienīgus atraumatiskus monolītus šuvju materiālus. Tomēr tiek plaši izmantota arī anastomozes mehāniskā metode. Tas ir saistīts ar faktu, ka, pamatojoties uz padomju apaļajiem skavotājiem, kas izveidoti 50. gadu beigās, ASV tika izstrādātas progresīvākas ierīces. Viņu galvenā atšķirība ir divu rindu šuve. Svarīgi ir arī tas, ka šajās ierīcēs tiek izmantoti plānāki klipi, kas izgatavoti no titāna, un klipus rūpnīcā ieliek kasetēs, kas ievērojami uzlabo audu savienojuma kvalitāti un uzticamību.

Mūsdienu barības vada vēža operācijas principus formulējuši M.I.Davydovs un I.S.

1) maksimāla intervences drošība: pareiza ķirurģiskas piekļuves izvēle un ķirurģiskas iejaukšanās apjoms, racionālas blakus esošo orgānu mobilizācijas un apstrādes metodes, uzticamu barības vada anastomožu veidošanās;

2) onkoloģiskā pietiekamība: mobilizācija pa “akūtu ceļu” pēc principa no trauka uz skarto orgānu, pareiza skartā orgāna mobilizācijas secība, lai novērstu intraoperatīvu izplatīšanos, monobloka princips intraabdominālajā, videnes un dzemdes kakla limfadenektomijā;

3) augsta funkcionalitāte: racionālas plastiskās ķirurģijas metodes izvēle, tehniski vienkāršas antirefluksa anastomozes izveidošana. Vienpakāpes un daudzpakāpju operāciju efektivitātes salīdzinošā analīze parādīja pirmās priekšrocības attiecībā uz pēcoperācijas mirstību (6,6%), ārstēšanas pilnīgumu (98%) un ilgtermiņa rezultātus (33% no piecu gadu izdzīvošanas). Subtotāla vienlaicīga barības vada rezekcija un plastiskā ķirurģija ar barības vada-gastroanastomozes veidošanos labās puslodes kupolā ar paplašinātu vēdera un videnes limfātisko dissekciju (Lewis tipa operācija) atbilst onkoloģiskās abstrakcijas prasībām barības vada krūšu kurvja apakšējās un vidējās daļas vēža gadījumā, un to var ieteikt praktiskai ārstēšanai. un funkcionālā nederība. Izstrādātajai barības vada fundoanastomozei raksturīga augsta uzticamība, labas pretrefluksa īpašības un praktiski novērš anastomozes locītavu nepietiekamības attīstību, stingri ievērojot operācijas procedūru un tehniku.

Lūisa tehnikas operācija

Lai turpinātu studēt mobilajā ierīcē, Skenējiet QR kodu, izmantojot speciālo. mobilo ierīču programmas vai kameras

Nejauša izvēle

šī funkcija nejauši izvēlas informāciju par jūsu pētījumu,
Sāciet atlasi, noklikšķinot uz zemāk esošās pogas

Nejauša izvēle

Atsauksmes
Rakstiet mums

Kļūdas ziņojums
Ko uzlabot?


Lūisa-Ivora operācija ir visizplatītākā intervence, kas tiek veikta vidējā un distālā barības vada vēža gadījumā - vienlaicīga barības vada un kardijas rezekcija ar esophagogastroanastomozi, izmantojot vidējo laparotomiju un labās puses toraktomiju. Šajā gadījumā pacients guļ uz muguras.

1. attēls - darbības shēma. Lūisa tipa subtotāla rezekcija un ezofagoplastika

Ievietots renat 09:17 un iesniegts zem.

Meklēšanas vārdi:

Pievieno komentāru Atcelt atbildi

Medicīnas zinātniski praktiskais žurnāls "Vestnik KazNMU".

Zinātniskās publikācijas, raksti, ziņojumi, esejas, disertācijas, medicīnas ziņas, pētījumi fundamentālās un lietišķās medicīnas jomā, žurnāla Vestnik KazNMU un laikraksta Shipager publikācijas.

ISSN 2524 - 0692 (tiešsaistē)
ISSN 2524 - 0684 (izdrukāt)

Barības vada vēža ķirurģija (ķirurģiska ārstēšana)

Pašlaik vislielākā barības vada vēža izplatība tika veikta vienlaikus ar radikālām operācijām.

Ir dažādi viedokļi par optimālas radikālu ķirurģisku operāciju metodes izvēli barības vada vēzim.

Daudzi ķirurgi izmanto barības vada rezekciju ar limfadenektomiju no divām pieejām: laparotomijas un labās puses toraktomijas (operācija Iwor-Lewis). Šajā gadījumā tiek nogriezta kardija un daļa no kuņģa mazākā izliekuma, krūšu apakšējā un vidējā krūšu kurvja barības vada, un labajā pleiras dobumā tiek veidota esophagogastroanastomoze. Barokļa rezekcijas metode kombinācijā ar limfadenektomiju ar intrapleurālu esophagogastroanastomozi caur kreisās puses torakrofrenolaparotomisko piekļuvi saskaņā ar Garlock arī tiek uzskatīta par piemērotu.

Daudzi arī izmanto trīspiekļuves operāciju (McKeown) barības vada sub- un pilnīgai noņemšanai un kuņģa transplantācijas veikšanai kaklā ar intrapleirālo vai krūšu kaula daļu. Tajā pašā laikā tiek veikta arī paplašināta limfadenektomija. Katrai no šīm operācijām ir savas priekšrocības un trūkumi. Tādējādi barības vada transtorakālas rezekcijas operācijas ar intrapleurālu anastomozi papildus biežākam kardiopulmonālo komplikāciju biežumam ir saistītas ar paaugstinātu nāves risku barības vada-kuņģa vai barības vada-zarnu anastomozes šuvju neveiksmes attīstībā..

Viena no šobrīd pieņemamākajām radikālas iejaukšanās metodēm distālā barības vada un kardijas vēža gadījumā ir tās subtotāla rezekcija caur vēdera dobuma un dzemdes kakla (transchiatal) piekļuvi ar vienlaicīgu mediastinālo esophagoplasty aizmugurējo daļu ar izoperistaltisko cauruli, kas izgriezta no liela kuņģa izliekuma. Šī iejaukšanās ir indicēta barības vada apakšējās trešdaļas vēzim pacientiem ar augstu ķirurģiskas iejaukšanās risku. Īpašu instrumentu, skavotāju, ierīču un ķirurģiskas tehnikas izmantošana lielākajā daļā gadījumu ļauj veikt radikālu iejaukšanos, kuru pacienti ir salīdzinoši viegli panesami, rada nelielu skaitu pēcoperācijas komplikāciju un zemu mirstību (3-4%). Turklāt 5 gadu izdzīvošanas rādītājs sasniedz 28-35%, kas ir ļoti labs rādītājs, ņemot vērā faktu, ka mūsu valstī pacientiem ar barības vada vēzi parasti tiek veiktas operācijas vēlīnās slimības stadijās. Ja audzējs atrodas bifurkācijas līmenī vai augstāk, operācija jāveic, izmantojot trīs pieejas - anterolateral torakotomiju labajā pusē, laparotomiju un griezumu kaklā.

Pēdējās desmitgadēs ir iezīmējusies arvien plašāka minimāli invazīvu barības vada noņemšanas metožu ieviešana. Izmantotās dažādās torako-laparoskopisko operāciju iespējas ievērojami samazināja asins zudumu, pēcoperācijas komplikāciju biežumu un samazināja operācijas invazivitāti un līdz ar to arī sāpju sindromu. Iepriekšēja pacientu aktivizēšana un rehabilitācija samazina uzturēšanās laiku slimnīcā un ātri pāriet uz nākamo ārstēšanas posmu (ķīmijterapija vai ķīmijterapija).

Kopā ar audzēja noņemšanu veselos audos pilnīgas limfadenektomijas ir pamats labvēlīgai prognozei. Visizplatītākā pasaulē bija Ide H. et al. Ierosinātā limfātiskās dissekcijas apjoma klasifikācija Japānā. (1998):

  • standarta 2-zonas (vēdera D2 un videnes līdz trahejas bifurkācijas līmenim - 2S);
  • pagarināta 2-zona (vēdera D2 un divpusējā videnes vidējā krūškurvja atvere - 2F);
  • 3 zonas (vēdera D2, divpusējā videnes un dzemdes kakla - 3F).

Tāpēc radikālas operācijas laikā barības vada vēža gadījumā tiek veikta fundamentāla paplašināta limfadenektomija - atkarībā no audzēja atrašanās vietas tiek noņemti visi limfātiskie kolekcionāri no iespējamās barības vada vēža metastāzes reģioniem, bet neatkarīgi no redzamo izmaiņu klātbūtnes vai neesamības tajās. Paplašinātas 3 zonu limfātiskās dissekcijas veikšana ir pamatota tikai tad, ja audzējs atrodas virs trahejas bifurkācijas līmeņa. Ar standarta operācijām tiek noņemti vidēji 20-25 limfmezgli, ar paplašinātiem - 40-50, 3 zonās, limfmezglu skaits bieži pārsniedz 70.

Ķirurģiska ārstēšana pacientiem ar barības vada ļaundabīgiem audzējiem

Kopsavilkums. Raksts ir veltīts ķirurģiskai ārstēšanai pacientiem ar barības vada ļaundabīgiem audzējiem. Jautājumi par ķirurģiskas piekļuves izvēli, barības vada rekonstrukcijas metodi, barības vada anastomozes veidošanos, limfmezglu izgriešanas nepieciešamību un apjomu, faktiskās operācijas veida un apjoma izvēli.

Ievads

Pacientu ar barības vada ļaundabīgu audzēju ķirurģiska ārstēšana ir viens no visgrūtākajiem un interesantākajiem mūsdienu ķirurģijas jautājumiem. Barības vada vēža operācija pati par sevi ir ārkārtīgi sarežģīta, dziļi individuāla, atkarībā no pacienta anatomiskajām un fizioloģiskajām īpašībām, ķirurģisko un onkoloģisko skolu vēlmēm.

Neskatoties uz pusotra gadsimta pieredzi barības vada ķirurģijas attīstībā, daudziem jautājumiem šodien nav skaidras, vienotas atbildes. Visatbilstošākie un sarežģītākie ķirurgu jautājumi ir ķirurģiskas piekļuves izvēle, barības vada rekonstrukcijas metode, barības vada anastomozes veidošanās, limfmezglu izgriešanas nepieciešamība un apjoms un, visbeidzot, faktiskās operācijas veida un apjoma izvēle..

Barības vada vēža operācijas vēsture

Barības vada vēža operācijas attīstība jāsadala 3 periodos.

Pirmais periods ir barības vada piekļuves meklēšana un mēģinājumi izstrādāt operācijas pamata tehniskās metodes. V.A. Basovs (1842) izstrādāja gastrostomijas operāciju par barības vada vēzi uz līķiem, un C.E. Sedilots to veica vīrietim (1849).

Pirmais operācijas vēsturē sāka mērķtiecīgi attīstīt piekļuvi barības vads I.I. Spēki. Lai piekļūtu krūšu kurvja augšdaļai, viņš izdarīja griezumu pa kreisi uz krūškurvja aizmugurējās sienas kronšteina formā ar pamatni mugurkaulā, sākot no III krūšu skriemeļa projekcijas un vedot to uz leju līdz VI krūšu skriemeļa skriemelim, veicot papildu griezumus kreisās lāpstiņas virzienā un saliecot muskulatūru. atloks no iekšpuses uz āru. Tad viņš izņēma III, IV, V, VI ribu paravertebrālās sadaļas, salapoja pleiru uz āru un tādējādi ieguva piekļuvi videnes apvalkam. Barības vads tika izolēts no videnes audiem. Lai piekļūtu barības vada apakšdaļai, viņš veica līdzīgu griezumu, bet labajā pusē, VIII - XI ribu projekcijā. Audzēja pārejas gadījumā uz kaimiņu orgāniem II. Nasilovs ieteica iesiet skarto barības vadu ārējā brūcē. Klasiskais darbs I.I. Nasilova ir pirmais pasaules eksperiments krūšu ķirurģijas vēsturē [1].

B.S. Rozanovs norāda, ka šī operācija ir ļoti traumatiska, ka vienmēr pastāv reālas pleiras traumas un atklāta pneimotoraksa rašanās briesmas. Šis apstāklis ​​kalpoja par pamatu citu piekļuves meklēšanai barības vadā, it īpaši transpleurālas pieejas attīstīšanai tam [2]..

B. D. Dobromišlovs ar pleiras palīdzību atrisināja barības vada pieejas problēmu. Viņš atklāja, ka barības vads augšējā daļā līdz plaušu saknei ir labāk pieejams labajā pusē, bet zem plaušu saknes - kreisajā pusē. Eksperimentos ar suņiem V.D. Dobromišlovs izgrieza ādas-muskuļa atloku ar trīs ribu rezekciju un atvēra pleiras dobumu. Tajā laikā V.D. Laba domāšana bija drausmīgs panākums. Papildus tam, lai noteiktu ieguvumus no transpleurālas piekļuves barības vadam, viņš patiesībā paredzēja ideju par modernu intraterapālo anestēziju ar kontrolētu elpošanu [3]..

1904. gadā I. Mikulith izstrādāja starpkausu griezumu (thoracotomia lateralis), lai piekļūtu krūšu dobuma orgāniem. Gadu vēlāk, 1905. gadā, E.F. Sauerbruch publicēja savu eksperimentu rezultātus ar suņiem, lai noņemtu kardiju un barības vadu. Pēdējā tika izmantota starpkoku toraktomija septītajā un astotajā starpkoku telpā. 1908. gadā S. P. veica toraktomiju barības vada cicatricial sašaurināšanai, lai izveidotu apvedceļa anastomozi ar tievo zarnu. Fjodorovs. Pirmo veiksmīgo transpleirālās barības vada operāciju 1911. gadā veica H.J. Meijers pacientam ar kardiospasmu [4].

1913. gadā J.H. Zaajyer veica pasaulē pirmo veiksmīgo krūšu kurvja apakšējās daļas barības vada transpleurālo rezekciju šīs vietas vēža gadījumā. J.H. Zaajyer spēja atjaunot barības vada-kuņģa trakta nepārtrauktību, izmantojot intrathoracic esophagogastroanastomosis [5]. Operācija tika veikta 3 posmos. Pēc viņas paciente nodzīvoja 98 dienas. Tajā pašā 1913. gadā F.J.A. Toreks no Dobromyslov piekļuves veica krūšu barības vada transpleurālu rezekciju ar savu vēzi. Barības vada perorālais gals kopā ar audzēju tika nogādāts kaklā caur atsevišķu griezumu kakla kreisajā pusē gar sternocleidomastoid muskuļa iekšējo malu. Pēc tam audzējs tika nogriezts, un barības vada gļotāda tika iešūta ādā. Distālais barības vads tiek invagināts kuņģī. Krūškurvja siena ir cieši uzšūta, uzlikta gastrostomija [6].

Šo divu veiksmīgi pabeigto operāciju nozīmīgums ir J.H. Zaajyer par krūšu apakšējā barības vada vēzi un F.J.A. Toreks vidējās divīzijas vēzis - bija noteicošais.

Viņi pierādīja: ja savlaicīgi tika veikta barības vada audzēja operācija, tad pacienti var ne tikai pati veikt operāciju, bet arī dzīvot ilgu laiku. F.J.A. Toreks vispirms izvirzīja barības vada vēža operācijas problēmu kā vēža problēmu.

1930. gadā K.P. Sapožkovs ķirurģijas un pierobežas reģionu biļetenā publicēja ziņojumu par radikālām operācijām, kuras viņš veica saskaņā ar savu paņēmienu 3 pacientiem ar barības vada apakšējās trešdaļas vēzi. Intervences tika veiktas, izmantojot peritoneālo piekļuvi. Pēc laparotomijas kuņģis tika nospiests uz leju, un kreisā aknu daiva pa labi, tika atklāta diafragma. Vēdera barības vada izejas vietā tika veikta sagitāla hematotomija. Diafragmas sekcija nedrīkst pārsniegt 2–2,5 cm.Šajā sadaļā barības vads tika izdalīts nemanāmi un izdalīts nedaudz virs audzēja augšējās robežas, pēdējais tika samazināts līdz brūcei. Pēc tam tika veikta dzemdes kakla esophagotomy. Barības vadā tika ievietota Trusso zonde ar olīvu, barības vads rezekcijas līmenī tika piestiprināts zondei. Noņemot zondi, barības vads tika ievainots un nogādāts kaklā [4].

Otrais periods - izteikti panākumi barības vada vēža ķirurģijā - sākās ar A.G. Savinykh par savu kardijas rezekcijas metodi jeb gastrektomiju ar vienlaicīgu barības vada-kuņģa vai barības vada-zarnu trakta anastomozi. Izmantojot transperitoneālo piekļuvi, viņš veica gastrektomiju pacientam ar kardijas vēzi ar muguras anestēzijas palīdzību barības vada rezekciju 2,5 cm un veica esophageojunoanastomosis videnes iekšpusē. 1939. gadā Vissavienības ķirurgu kongresā viņš ziņoja par 46 kardināla un barības vada apakšējās daļas vēža radikālām operācijām ar pozitīvu iznākumu 21 pacientam [7]. J.H. Garloks (1937), R.H. Saldie (1942) un J. Lūiss (1946) apvienoja barības vada rezekcijas un plastiskās nomaiņas principus, dodot impulsu daudzsološākajām vienlaicīgajām operācijām. 1932. gadā Osava ierosināja kombinētu kreisās puses torakoabdominālo pieeju, ko papildināja diafragmotomija, kuru 1946. gadā īstenoja Dž. Garlock [8–10].

Jāatzīmē, ka barības vada operācijas veiksmīga attīstība bija iespējama ne tikai ķirurģisko paņēmienu uzlabošanas dēļ, bet arī lielā mērā pateicoties kvalitatīvām izmaiņām anestēzijā un progresam agrīnā pēcoperācijas perioda pārvaldībā. Tajā primārā nozīme bija endotraheālajai anestēzijai ar mehānisku ventilāciju. Tāpēc barības vada vēža ķirurģiskās operācijas patiešām sāka izplatīties tikai no 50. gadu beigām - 60. gadu sākumā.

PSRS laikā pirmo veiksmīgo Toreka tipa operāciju veica V.I. Kazaņa 1945. gadā, un pirmā veiksmīgā barības vada rezekcija, izmantojot intrathoracic barības vada-kuņģa anastomozi - B.V. Petrovskis 1946. gadā. Šajā kontekstā nav iespējams nepieminēt tādu slavenu krievu ķirurgu vārdus kā P. A. Herzen, S.S. Judina, A.A. Rusanova, E.L. Berezova un daudzi citi [4].

Barības vada vēža ķirurģija ir sākusies trešajā, modernajā attīstības periodā, kad ir izstrādāti un ieviesti barības vada ļaundabīgo audzēju ķirurģiskās ārstēšanas pamatprincipi, tiek optimizēta ķirurģiska iejaukšanās, kurai jābūt daļai no barības vada ļaundabīgo audzēju ārstēšanas kombinācijas ar neoadjuvantu un adjuvantu ķīmijterapiju.

Piekļūst

Pamatojot vienas vai otras operatīvas barības vada piekļuves izvēli, ir jārēķinās gan ar topogrāfiskiem, gan anatomiskiem apsvērumiem, gan no individuāliem patofizioloģiskiem datiem. Labākā pieeja skartajam barības vadam ir īsākā, vismazāk traumējošā un, ja iespējams, ķirurgam optimāli funkcionējošā..

Mūsdienās visas atzītās pieejas ir labās puses toraktomija (ar vienlaicīgu augšējā vidējā laparotomiju), kombinētā piekļaušana kreisajā pusē torakoababdominālijā un cervicotomija..

Labās puses toraktomija ir ieteicama bojājumu lokalizēšanai augšējā, vidējā un apakšējā krūšu kurvja barības vadā, un tā ir visizplatītākā. 1946. gadā I. Lūiss pirmo reizi veica barības vada rezekciju ar audzēju un kuņģa barības vada intrapleurālo plastiku, operācija bija divpakāpju - vispirms vidējā vidējā laparotomija un kuņģa mobilizācija, un pēc 2 nedēļām - labās puses toraktomija, barības vada rezekcija ar audzēju un kuņģa translokācija. kuņģa anastomoze.

Lūisa operācija (vēdera labās un krūškurvja Ivor Lewis ezofagektomija) ir kļuvusi gandrīz dominējoša [11–14]. Tas sastāv no labās puses torakotomijas, augšējās vidējās laparotomijas, vienlaicīga barības vada plastika pa kuņģi, kas atrodas intrapleurally aizmugurējā videnes vidienē, un intraopulāri veidojoties esophagogastric anastomozei. Labās puses toraktomijas priekšrocības izriet no anatomiskās premisas: intrathoracic barības vads, sākot no tā vidusdaļas, atrodas pa labi no krūškurvja aortas, tāpēc gandrīz pilnībā pieejams no labās pleiras dobuma.

Būtisks piekļuves trūkums - aknu dēļ nav iespējams sasniegt vēdera dobuma orgānus, un, attiecīgi, transplantāta sagatavošanai ir nepieciešama laparotomija. Tas ievērojami pagarina darbības laiku un palielina tā invazivitāti..

Labās puses toraktomija tiek veikta gar piekto starpkoku zonu no gariem muguras muskuļiem līdz jostas daļas arkas malai. Nacionālā vēža institūta klīnikā, kad audzējs atrodas augšējā vai vidējā krūšu kurvja barības vadā, priekšroka dodama torakotomijai ceturtajā starpdziedzeru telpā..

Kombinēta piekļūšana no kreisās puses torakoabdominālas ir ieteicama bojājuma lokalizēšanai krūšu kurvja apakšējā daļā un kardioezofageālās zonas audzējiem. Pēc slīpā laparotomijas kreisajā pusē un procesa neatgriezeniskuma pazīmju neesamības noteikšanas vēdera dobumā tiek veikta torakotomija muguras taisnās zarnas muskuļiem (parasti gar septīto starpkoku telpu, un Rietumu vadlīnijas galvenokārt piedāvā astoto starpkostālo telpu) ar daļēju diafragmotomiju. Vienlaicīga papildu laparotomija ievērojami paplašina ķirurga pārklājuma zonu un tādējādi ievērojami atvieglo ne tikai kuņģa, bet arī barības vada mobilizāciju..

Daži autori plaši izmanto kreisās puses torakolaparotomiju pat ar barības vada vidējās daļas audzēju bojājumiem [15]. Pacienta stāvoklī labajā pusē viņi veic ādas griezumu pa sesto starpkoku zonu no kreisās lāpstiņas līnijas līdz punktam, kas ir 3 cm attālumā no jostas arkas. Pēc toraktomijas veikšanas un jostas daļas arkas šķērsošanas vēdera priekšējā siena tiek sagriezta līdz kreisās rectus abdominis muskuļa ārējai malai un pēc tam daļēji - pie diafragmas. Mobilizācijas laikā barības vads tiek izdalīts līdz rīklei. Lai atvieglotu barības vada mobilizāciju aortas arkas līmenī, autori izmanto parietālās pleiras sadalīšanu virs aortas arkas, kas ir sānu uz kreiso supraclavikulāro artēriju: barības vadu ir vieglāk atdalīt caur izveidoto telpu.

Vienkāršu cervicotomiju izmanto tikai dzemdes kakla barības vada-kuņģa anastomozes veidošanai. Šajā gadījumā abu sternocleidomastiju priekšā tiek veikti divi griezumi, lai nodrošinātu piekļuvi abiem atgriešanās nerviem [16]. Iegriezums tiek veikts pa kreisā sternocleidomastoidālā muskuļa priekšējo malu, pēc tam tiek šķērsots kreisais plecu-hipoīdais muskulis un kakla fascija tiek sadalīta līdz pretraheālajam ieskaitot (15). Divpusējās cervicotomijas mērķis ir ne tikai izveidot anastomozi, bet arī veikt dzemdes kakla limfadenektomiju.

Vairākās klīnikās viņi vienlaikus izmanto trīs pieejas - labās puses torakotomiju, augšējo vidējo laparotomiju un cervicotomiju šādu iemeslu dēļ.

1. Lūisa tipa operācija, kurā barības vads tiek šķērsots tā vidējās vai augšējās trešdaļas līmenī un anastomoze atrodas zem krūškurvja augšējās atveres, tiek uzskatīta par apzināti paliatīvu pat ar tās apakšējās daļas vēzi barības vada vēža multicentriskā pieauguma dēļ [16]. Šajā sakarā tiek veikta subtotal esophagectomy ar gandrīz pilnīgu barības vada noņemšanu un anastomozes veidošanos starp barības vada celmu un transplantātu uz kakla.

2. Ir pieaugusi interese par metastāžu nozīmi reģionālajos limfmezglos [17–21]. Plašas limfātiskās dissekcijas piekritēji par optimālāko operāciju uzskata krūšu, vēdera un dzemdes kakla operāciju 3 metožu esophagectomy [21–26]. Pēc viņu domām, tas ļauj vispilnīgāk noņemt visu reģionālo limfātisko aparātu, potenciāli saturot audzēja šūnas..

3. Apgalvojumi par daudz lielāku anastomozes drošību, kas atrodas uz kakla, nevis intrapleurāli, zaudē savu letālo raksturu maksātnespējas dēļ [27].

Retāk izmantotas piekļuves

Kreisās malas torakotomija bija pirmā transpleirālā pieeja, caur kuru tika veikta intrathoracic barības vada radikāla izdzēšana ar audzēju (Torek, 1913). Piekļuves priekšrocība ir spēja papildus veikt diafragmotomiju (bez laparotomijas), lai veiktu manipulācijas ar vēdera dobuma augšējā stāva orgāniem, taču nopietns trūkums ir barības vada vidējās un augšējās daļas mobilizācijas apstākļu pasliktināšanās sakarā ar aortas arkas atrašanās vietu priekšā un pa kreisi no barības vada un uzklāšanai barības vadā. kuņģa anastomoze [28].

Visgrūtākā lokalizācija no ķirurģiskā viedokļa ir barības vada audzēji uz dzemdes kakla un intrathoracic orgānu robežas. Vēža ķirurģija šajā nodaļā ir ārkārtīgi reti sastopama, un tai ir ierosinātas vairākas nestandarta metodes:

1) hemi-clamshell cervicotomy, ko papildina sternoclavicular locītavas sadale [29];

2) pusloka modifikācija ar pirmā jostas skrimšļa rezekciju un kostoclavikulārās saites krustojumu [30];

3) transmanubrial sternotomy [31];

4) U veida griezums, ieskaitot divpusēju cervicotomiju un garenisko sternotomiju [32].

Priekšējās atloka piekļuves Lurie, H formas piekļuves saskaņā ar Ratner, kā arī kreisās puses mediastinotomy un labās puses toraktomijas saskaņā ar Gavriliu, kuras tika ierosinātas augšējās daļas vēzim, tika izmestas augstas traumas dēļ [28]..

Kad audzējs atradās barības vada un rīkles sadaļā, tika izmantotas Gavriliu tipa piekļuves durvis: augšējais griezums sākas 3-4 cm attālumā no apakšējā žokļa leņķa un, ejot gar kakla priekšējo virsmu hyoid kaula līmenī, pāriet uz otru pusi, nesasniedzot otru apakšējā žokļa leņķis ir arī 3-4 cm. Apakšējais griezums sākas no atslēgas kaula augšējās malas vidusdaļas, virzoties gar priekšējo virsmu līdz otra kakliņa augšējās malas vidum.

Kad audzējs atrodas dzemdes kakla barības vadā, tiek attīstīta arī H formas Ratnera pieeja gar kakla priekšējo virsmu. Garenvirziena posmi sākas no apakšējā žokļa stūriem un iet uz leju līdz katras kaula acs vidus projekcijai. Saskaņā ar vairogdziedzera skrimšļa līmeni tiek veikts šķērsgriezums. Nekavējoties izgrieziet caur ādu, zemādas audiem un platizmu. Tiek izdalīts vairogdziedzera platums, šķērseniski šķērsots traheja, kurā ievietota traheotomijas caurule, traheja tiek izmesta uz augšu. Tajā pašā laikā rīkles virsma un visa barības vada dzemdes kakla daļa ir plaši atvērta [4].

Transhiatal pieeja. Piekļuve barības vadam bez toraktomijas vienmēr ir piesaistījusi ķirurgus ar mazāku invazivitāti. Ir divi veidi, kā izmantot intraperitoneālo diafragmotomiju:

1) laparotomija un sagitālā diafragmotomija (ierosinājis A. G. Savinykh). Šī pieeja ļauj jums mobilizēt kuņģa kardiālo daļu, barības vada apakšējo daļu (un pat vidējo), pēc tam veikt orgāna rezekciju un veidot barības vada anastomozi [33].

Transchiatal ezofagektomija ietver ne tikai laparotomiju ar diafragmotomiju, bet arī cervicotomy. Barības vads tiek mobilizēts gan no apakšas, caur sadalītu diafragmu, gan no augšas, caur griezumu kaklā. Barības vads ir klaji izolēts ar pirkstu vai izmantojot īpašus instrumentus. Barības vads pēc mobilizācijas, kā likums, tiek pievilkts līdz kaklam kopā ar orgāna transplantāciju (visbiežāk kuņģi), pēc tam barības vads tiek noņemts un veidojas barības vada anastomoze.

Jāatzīmē, ka šī pieeja mūsdienās joprojām tiek plaši izmantota dažādās klīnikās mazāk traumatiskas dabas dēļ (toraktomijas neesamības dēļ) un operācijas laika samazināšanas dēļ. Esophagectomy tika ierosināta vienlaicīga divu ķirurgu komandu līdzdalība, kas vienlaikus strādā pie vēdera dobuma un kakla [34]. Nozīmīgi piekļuves trūkumi ir liels skaits iespējamo komplikāciju (asiņošana, pleiras dobumu atvēršana ekskrēcijas laikā), ārkārtīgi augsts neasu izdalīšanās risks lokāli progresējošā procesā ar iespējamu dīgtspēju un blakus esošo struktūru traumu.

Divpusēja transtorakāla pieeja. Mūsu klīnikā izstrādātā divpusējā transtorakālā pieeja ir labās puses toraktomijas un kreisās puses torakolaparotomijas kombinācija. Protams, piekļuvei ir raksturīga paaugstināta invazivitāte. Tas ir paredzēts īpaši lielu, nedaudz pārvietotu krūšu kurvja barības vada audzēju mobilizēšanai, ja tiek izmantota vienpusēja torakotomija, nav iespējams vizuāli kontrolēt audzēja labās un kreisās puslodes mobilizāciju..

Divpusēja transtorakāla pieeja ļauj ne tikai izvairīties no intraoperatīvām komplikācijām, kas ir iespējamas ar audzēja “aklu” atdalīšanu no orgāniem, kuri nav pieejami vizuālai kontrolei (pretējās plaušas saknes elementi utt.), Bet arī principā veic audzēju noņemšanu, kas, lietojot vienpusējas pieejas, parasti tiek uzskatīti par neizlabojamiem. [28].

Barības vada rekonstrukcija

Orgāna izvēle un mākslīgā barības vada veidošanās iespējas joprojām ir viena no aktuālākajām šīs lokalizācijas audzēju operāciju problēmām..

Ādas plastmasa. H. Bērbers veidoja ādas caurulīti no kreisā submandibular apgabala līdz kreisās jostas arkai un centās to savienot ar kuņģa un dzemdes kakla barības vadu [35]. 1922. gadā T. Rovsings ierosināja vispirms uzklāt fistulas uz kuņģa un barības vada, pēc tam tās iekļaujot ādas mēģenē [36]. V.R. Brytsovs ādas saspringuma dēļ neaizvēra brūces virs virs sašūtās ​​ādas caurules stomas rajonā, bet izmantoja pārvietotus ādas potzarus uz kājas, kas tika ņemti uz kakla un krūtīm [37]. Ādas plastika tika izmantota arī, lai savienotu barības vada un zarnu fistulas ar zarnu plastiku [38]. Augstas mirstības (līdz 20%) un ilgstošas ​​daudzpakāpju ārstēšanas (apmēram 6 mēneši) dēļ barības vada ādas plastika kopš XX gadsimta 60. gadiem. tika gandrīz pilnībā pamesta, un šobrīd tai galvenokārt ir vēsturiska interese.

Tievās zarnas ezofagoplastika. 1906. gadā C. Roux pirmo reizi klīnikā veica subtotālas tievās zarnas zemādas barības vada plastiku viņa apdeguma striktūras dēļ, un P.A. Herzen veica kopējo barības vada plastiku ar tievo zarnu [39, 40].

Pirmoreiz S.S tika iegūts, veicot manevrējošu intrapleurālu tievās zarnas plastiku ar apdeguma striktūru. Judins 1948. gadā [38].

Lai atrisinātu problēmu, kas saistīta ar nepietiekamu tievās zarnas transplantācijas garumu un pietiekamu asiņu piegādi tās perorālajam galam, ir ierosināti daudzi oriģināli paņēmieni, taču nav atrasts neviens radikāls risinājums [41–43].

1926. gadā V.N. Šamovs ierosināja principiāli jaunu pieeju tievās zarnas plastiskajai ķirurģijai - tievās zarnas segmenta bezmaksas transplantāciju, izmantojot mikrovaskulāras anastomozes, tomēr mikroķirurģiskas iejaukšanās barības vada plastiskajā ķirurģijā joprojām ir lielu specializētu slimnīcu daļa [44]..

Barības vada resnās zarnas plastiskā ķirurģija. Resnās zarnas plastmasas barības vada attīstība notika paralēli citiem. 1911. gadā H. Vuljets un patstāvīgi G.E. Kelings ierosināja transplantāciju no šķērseniskās resnās zarnas ar ādas pagarinājumu, lai aizstātu barības vadu [45, 46]. H. Vuljetas un G.E. Kelings lika pamatus tālākai resnās zarnas ezofagoplastikas attīstībai - gan izoperistaltiskai (pēc Kelinga domām), gan antiperistaltiski (pēc Vuille datiem). 1923. gadā O. Rīts pirmo reizi veica resnās zarnas labās puses kopējo esofagoplastiku ar ileumu [47]. Mobilizētās zarnas tika barotas uz resnās zarnas vidējās artērijas rēķina. Pirmoreiz pilnīgu barības vadaoplastiku resnās zarnas kreisās puses dēļ antiperistaltiskā virzienā, veicot zarnu krūtīs, 1950. gadā veica P. Orsoni un A. Toupet [48]. Transplantāta uzturs bija saistīts ar resnās zarnas vidējo artēriju. Pirmo resnās zarnas kreisās puses izoperistaltisko plastisko operāciju Cristophe veica 1951. gadā. Pašlaik resnās zarnas ezofagoplastiku izmanto gadījumos, kad šajos nolūkos nav iespējams izmantot kuņģi..

Barības vada plastiskā ķirurģija. Visas kuņģa transplantācijas veidošanas metodes ir sadalītas trīs grupās:

  • esophagoplasty ar visu vēderu;
  • esophagoplasty ar antiperistaltisku kuņģa transplantātu;
  • esophagoplasty ar izoperistaltisku kuņģa transplantāciju.

Esophagoplasty ar visu kuņģi. Ideja aizstāt barības vada izdalīto daļu ar kuņģi pieder M. Biondie (1895). 1920. gadā M. Kiršners izstrādāja oriģinālu esophagoplasty metodi, kuras mērķis bija mobilizēt visu kuņģi, saglabājot abas labās kuņģa artērijas [49]. Pēc barības vada šķērsošanas tā vēdera daļā, pēdējais tika savienots ar jejunum ar U formas anastomozi, lai novirzītu barības vada sekrēciju. Caurums kuņģī tika sašūts un veikts antorakcionālā veidā, veidojot kaklā kakla esophagogastroanastomozi.

1946. gadā J. Levis ierosināja krūšu barības vada divpakāpju rezekciju. Pirmajā posmā pēc laparotomijas kuņģis tika mobilizēts, saglabājot asinsvadu arkādes pa mazākiem un lielākiem izliekumiem. Pēc tam tika izveidota gastrostomija..

Pēc 1-2 nedēļām tika veikts otrais posms (labās puses toraktomija), kura laikā pēc nesapārotās vēnas ligācijas barības vads tika izdalīts kopā ar aizmugurējās videnes audiem un limfmezgliem, diafragmas barības vada atvere tika paplašināta un iepriekš mobilizētais kuņģis tika izvadīts pleiras dobumā. Barības vads ar audzēju tika izdalīts un saskaņā ar principu “no vienas puses uz otru” tika izveidota barības vads ar barības vadu. 1948. gadā K.G. McManus attaisnoja iespēju un lietderību vienlaikus veikt operāciju, kas padarīja šo iejaukšanos plaši izplatītu kopš pagājušā gadsimta piecdesmitajiem gadiem.

Esophagoplasty ar antiperistaltisku kuņģa caurulīti. Pirmoreiz transplantātu, kas izveidots no kuņģa lielāka izliekuma antiperistaltiskā virzienā, ierosināja W. Beks un A. Carrel (1904). Pēc tam problēmu izstrādāja Z. Hiršs (l91l), J. Jianu (1912), Ya.O. Halperna [50].

Galvenais tehnikas trūkums ir nepietiekams iegūtās transplantācijas garums, ierobežojot tās izmantošanu subtotālajā barības vada rezekcijā.

Mazais transplantāta diametrs (2–2,5 cm) ievērojami samazināja kuņģa satura atteci un atviegloja tā netraucētu caurlaidību krūšu dobumā.

Esophagoplasty ar izoperistaltisku kuņģa caurulīti. G. Rutkovskis 1923. gadā izstrādāja barības vada plastikas metodi kuņģa caurules formā, kas veidota no kuņģa lielāka izliekuma izoperistaltiskā virzienā. Cauruļveida kāta griešana sākās no kuņģa kardiālas daļas ar pamatni pylorā. Tajā pašā laikā saglabājās mazs izliekums un kuņģa dibens.

Proksimālās labās kuņģa artērijas saglabāšanas paņēmienus veicina N. Akiyama et al. Un T. Matsubara et al. [51, 52].

Onkoloģiskā ziņā mazāk radikāli, bet transplantāta asiņu piegādei uzticami ir paņēmieni, kas saglabā mazāku kuņģa izliekumu. Jo īpaši B.I. Miroshnikov et al. Ierosināja transplantāta veidošanās variantu, saglabājot kreisās kuņģa artērijas šķērsenisko filiāli un fundūza intraorganiskos asinsvadu zarus [53].

No kuņģa dibena maksimālas izmantošanas viedokļa interesanti ir transplantācijas veidošanās paņēmieni, ko 1997. gadā ierosināja M. Schilling et al. [54]. Šajā gadījumā saglabājas intraorganismu asinsvads, un transplantācijas uzturam vajadzētu būt diezgan pietiekamam.

Noslēgumā jāatzīmē šādi barības vada rekonstrukcijas mūsdienu pamatprincipi:

1) optimālais rekonstrukcijas orgāns ir kuņģis. Tas viegli izplešas mēģenē, viegli pārvietojas krūškurvja dobumā, tiek pietiekami apgādāts ar asinīm pat tad, ja tiek saglabāta tikai viena galvenā artērija, kuņģa autonomā nervu sistēma nodrošina apmierinošu transplantāta kustīgumu. Asins piegāde kuņģa transplantācijai jāveic uz saglabāto labo kuņģa trauku rēķina (pietiek pat ar labo kuņģa-artērijas artēriju) un omentumu pasāžām;

2) mūsdienās visatpazīstamākā plastmasa ir barības vads ar kuņģi ar anastomozes intrapleurālu atrašanās vietu;

3) pārvietotās zarnas galvenās problēmas - asins piegādes pārkāpums segmentālas (bez garenvirziena iekšējo sienas saišu) asins piegādes un tā individuālās mainības dēļ, zarnu denervācija, kas noved pie transplantāta paplašināšanās, traucēta motora.

4. Zarnu plastika ir ieteicama, ja kuņģi nav iespējams izmantot kā transplantātu (iepriekš operēts kuņģa, čūlas rēta vai audzēja bojājums, atklājot nepietiekamu kuņģa transplantācijas asiņu piegādi).

Barības vada anastomožu veidošanās

Viena no svarīgām barības vada operācijas problēmām ir barības vada anastomozes veidošanas metode.

Saskaņā ar pielietošanas metodi barības vada anastomozes tiek sadalītas manuālajās un mehāniskās, pēc to atrašanās vietas - papildu pleiras (dzemdes kakla tiek novietotas uz kakla starp dzemdes kakla barības vada celmu un kuņģa vai zarnu transplantāciju ar McTeon subtotal esophagectomy) un biežāk - intrapleirālas (lieto visām barības vada rezekcijas, ieskaitot Lūisa operāciju).

Manuālās anastomozes. Dzemdes kakla anastomozes galvenokārt tiek uzklātas manuāli ar vienas rindas mezglotu šuvju atbilstoši galiem līdz galiem ar kuņģa vai resnās zarnas transplantātu. Dzemdes kakla anastomožu galvenie trūkumi ir augsts to nepietiekamības biežums (5–23% robežās) un palielināta rētu veidošanās spēja (līdz 44%) [54–57].

Lai novērstu šos trūkumus, daži ķirurgi mēģināja uzlabot dzemdes kakla anastomozes veidošanās metodiku. Vienrindu mezglotu šuvju vietā tika izmantots vienrindu nepārtraukts šuvis, izmantojot monopavedienus absorbējošus šuves, tika izstrādāta divu rindu manuālā šuves tehnika, kā arī tika izmantota shēma no vienas puses uz otru [58–61]. Daudzi autori vienlaikus izmanto enterostomiju, lai agrīnā pēcoperācijas periodā izkrautu un izvairītos no transplantāta išēmijas..

Intrapleurālas anastomozes visbiežāk tiek izmantotas, izmantojot divu rindu šuvi no vienas puses uz otru ar dažādām autora modifikācijām, lai palielinātu uzticamību. Daži ķirurgi praktizē anastomozes pārklāšanu ar apkārtējiem audiem, citi - ar kuņģa dibenu [62–64]. Sajūgam līdzīgas barības vada-zarnu anastomozes ir plaši izplatītas (vispopulārākā ir G. V. Coopera piedurknei līdzīgā anastomoze). Lai novērstu barības vada refluksu, tiek izmantotas invaginācijas vārstu anastomozes, kas raksturīgas neizšļakstītā tintes veidam [65–67]..

Vienrindas šuves tiek uzklātas arī intrapleurāli, izmantojot nehigroskopiskus šuvju materiālus (monopavedienu šuves, ķirurģiskas stieples) [68].

Anastomožu veidošanās mehāniskās metodes. Apļveida skavotāju izmantošana ir ļoti populāra barības vada ķirurģijā. Priekšrocības ir intervences laika samazināšana un ķirurģiskā lauka inficēšanās iespējamības samazināšana, kā arī lielāka ērtība manipulācijām piekļuves zonā. B.E. Pētersons, iespējams, bija pirmais, kurš fundamentāli noskaidroja mehānisko barības vada anastomožu lietošanas pazīmes un priekšrocības [69]. Viņš izmantoja aparātu PKS-25 un slavēja jauno anastomozes metodi. Neveiksmju līmenis bija diezgan augsts (9,6%), un pēc kardijas rezekcijām - vēl lielāks (18,9%). Arī operāciju funkcionālie rezultāti nebija īpaši labi. Daļa tīri tehnisku problēmu tika tālāk novērsta, attīstot modernāku SPTU aparātu. Cits problēmu slānis ir lielā mērā atrisināts, attīstot V.L. 70. gadu beigās. Anastomozes tehnikas ganuls, kura princips bija mehāniskās šuves uzklāšana ne caur visiem orgānu slāņiem, bet tikai uz to gļotādām, izmantojot manuālus serozs-muskuļu šuves citā līmenī (8-10 mm zemāk), kas daudzkārt ļāva samazināt maksātnespējas gadījumu skaitu. un striktūras attīstības līmenis [70]. Citi autori, izmantojot šo paņēmienu, neatzīmēja ne tikai anastomozes neveiksmi, bet pat tās stenozi [71].

Jauns laikmets mehāniskās šuves izmantošanā barības vada ķirurģijā tika atvērts ar tāda veida aparātu, kurā izveidojās divrindu šuve, kurā ietilpst EEZ, DEEA un CEEA utt. Vairāku galvu vietā tiek ieviestas vienreizējās lietošanas kasetes ar iekavām no titāna, kuras rūpnīcā tiek uzlādētas automātiski, kas izslēdz šķības iespēju. vai iekavu deformācija [72]. Šie lielie, kā arī daudzie nelielie uzlabojumi ir ievērojami uzlabojuši ierīču uzticamību un izšūšanas kvalitāti.

Interese par izšūšanas mašīnām ir īpaši pieaugusi pēdējos gados, kad daudzās klīnikās tiek ieviestas video endoskopiskās ķirurģijas metodes. 1994. gadā D.V. Lloyd et al ziņoja par 5 Lewis operācijām, kas tika veiktas ar torakoskopisko piekļuvi [73].

Salīdzinot dažu izpildītāju manuālo un mehānisko anastomožu veidošanas metožu efektivitāti, labākie rezultāti tika iegūti, izmantojot manuālās metodes, bet citi - mehāniskās [74–76].

Godīgi sakot, jāatzīmē, ka barības vada anastomožu veidošanās problēma mūsdienās nav tik akūta, jo komplikāciju līmenis ir nesalīdzināmi zemāks nekā iepriekš, funkcionālie rezultāti ir daudz labāki. Tas ir saistīts ar ierīču, šķērssavienojošo materiālu, anestēzijas un antiseptiskā atbalsta uzlabošanu, dubultās lūmena izlādes un uztura zondes izmantošanu, kā arī tehnoloģiju attīstību un pašu ķirurgu padziļinātu apmācību augsti specializētās iestādēs..

Limfas dissekcija

Barības vada vēzi raksturo augsts agrīnas limfogēnas metastāzes potenciāls. Pēc literatūras datiem, pat ar submukozālā slāņa (T1) dīgšanu limfmezglu metastātisku bojājumu biežums ir 40%, ar adventitijas audzēju - līdz 90% [77–80]. Metastātiski limfmezglu bojājumi ar atšķirīgu frekvenci ir iespējami 3 anatomiskās zonās (vēderā, krūtīs un kaklā) neatkarīgi no audzēja lokalizācijas līmeņa krūšu kurvja barības vadā..

Saskaņā ar Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas pētījumiem 83% pacientu pēc progresējošām radikālām operācijām atklāja metastāzes limfmezglos. Pat submukozālā slāņa (pT1) dīgtspējai N1 bija 81,3%, bet ar pT4 - 88,9% [81]. Neskatoties uz to, limfogēno metastāžu biežums audzēju augšanā slāņos, kas atrodas tālāk no gļotādas, ir ievērojami lielāks [82].

Garenvirziena aizplūšanas vektora pārsvars barības vada limfātiskajā sistēmā pār šķērsvirzienu, kā arī tā intraorganisko un ekstraorganisko limfātisko sistēmu ievērojamā attīstība nosaka segmentālo limfogēno metastāžu neesamību un norāda uz iespēju bojāt jebkuru limfmezglu grupu ar audzēja lokalizāciju dažādās barības vada daļās. 20% gadījumu ar bojājumu kādā no trim barības vada sekcijām tiek atklātas “lekt metastāzes” reģionālajos un tālajos limfmezglos, tas ir, neskatoties uz limfodrenāžas vektora galvaskausa virzienu, nav iespējams skaidri paredzēt metastāžu stadijas un virzienu..

Liela prognostiskā vērtība ir skarto limfmezglu skaitam. Daudzi autori uzskata skarto limfmezglu kritisko skaitu par 7. Pēc I.S. Stilidi et al. (2003), neviens pacients ar 7 vai vairāk metastātiski izmainītiem limfmezgliem nodzīvoja vairāk nekā 3 gadus.

Barības vada vēža operācijas ideoloģija pašreizējā posmā ir monobloku paplašināta limfātiskā dissekcija fundamentālu iemeslu dēļ, ņemot vērā reģionālās limfogēnās metastāzes veidus.

Trīs zonu limfātisko dissekciju japāņu ķirurgi izmanto jau kopš 80. gadu sākuma. Šādu operāciju ieviešanas klīniskajā praksē pamatojums bija tas, ka gandrīz 40% pacientu ar barības vada plakanšūnu karcinomu pēc radikālām operācijām vēlāk atklāj metastāzes dzemdes kakla limfmezglos [83]. Pēc plašas trīs zonu operāciju ieviešanas klīnikā gandrīz trešdaļai pacientu tiek diagnosticētas metastāzes dzemdes kakla limfmezglos, kas netika atklātas pirms operācijas. Tomēr daudzi autori ziņoja par 5 gadu izdzīvošanas uzlabošanos, salīdzinot ar rezultātiem pēc divu zonu operācijas [84].

Trīs zonu limfātiskā dissekcija ir saistīta ar pēcoperācijas komplikāciju biežuma palielināšanos. F. Jakabs et al. Norāda, ka strutojošu komplikāciju risks palielinātu asins zudumu, ilgstošas ​​intrapleuāras limforejas un eksudācijas dēļ palielinās vairāk nekā 2 reizes [85]. Viena no biežākajām dzemdes kakla limfadenektomijas nelabvēlīgajām sekām ir balsenes un rīkles funkciju pārkāpums atkārtotu nervu bojājuma dēļ - līdz 45,3% [86]. Balstoties uz to, autori bieži neiesaka šādas operācijas un uzstāj uz efektīvas adjuvanta vai neoadjuvantas terapijas meklēšanu [87].

Pašlaik barības vada vēža ķirurģiskās ārstēšanas standarts ir paplašināta divu zonu (2F) operācija (saskaņā ar H. Ide et al., 1998 klasifikāciju), kad tiek veikta limfadenektomija augšējai atverei starpposmā un D2 sadale vēdera dobumā, tāpat kā proksimālajā vēzē. vēders.

Galvenās operācijas, kas tiek veiktas barības vada ļaundabīgiem audzējiem

Barības vada rezekcija pēc I. Lūisa (laparotomija + labās puses toraktomija) ir vispopulārākā ķirurģiskā iejaukšanās gandrīz visu krūšu barības vada daļu sakāvei. Tās galvenie nosacījumi ir labās puses toraktomija gar piekto (ceturto) starpkaulu telpu ar vienlaicīgu laparotomiju (parasti augšējā vidējā daļa), lai mobilizētu kuņģi kā transplantātu. Barības vada anastomoze tiek piemērota intrapleurāli.

MacKeon barības vada rezekcija (labās puses toraktomija + laparotomija + dzemdes kakla anastomoze) atšķiras no Lūisa operācijas ar barības vada anastomozes uzlikšanu kaklam. Izdalot kuņģi, divpadsmitpirkstu zarnas čūla pēc Kohera teiktā bieži tiek izmantota kā transplantāts, un izoperistaltiska caurule bieži tiek izgriezta no paša kuņģa transplantāta. Daudzi autori izmanto vienlaicīgu enterostomiju. Barības vada anastomoze bieži tiek kavēta.

Barības vada peritoneālā rezekcija (laparotomija + dzemdes kakla anastomoze) augsti specializētos centros nav īpaši populāra, to parasti veic klīnikās, kur barības vada operācijas pieredzei raksturīgas vienreizējas iejaukšanās. Jāatzīmē, ka šī barības vada vēža iejaukšanās ir ārkārtīgi nevēlama iepriekš minēto slimības gaitas īpatnību dēļ.

Operācijas, izmantojot piekļuvi kreisajā pusē (torakotomija vai torakolaparotomija). Klasisks kreisās puses toraktomijas veids ir Dobromyslov-Torek operācija, kuras būtība ir barības vada ekstirpācija ar esophagostomy uz kakla un gastro / enterostomy, ja nav iespējams veikt vienlaicīgu kuņģa plastisko operāciju. No torakolaparotomiskās piekļuves (gar Osawa - Garlock) parasti tiek operēti barības vada audzēji, kas atrodas ievērojami zem aortas arkas (intrathoracic barības vada apakšējā daļa), ar intrapleurālas anastomozes uzlikšanu kreisā krūšu dobumā. Šajā gadījumā tiek veikta daļēja un, ja nepieciešams, pilnīga diafragmotomija. Jāatkārto, ka daži autori, izmantojot šo piekļuvi, uz kakla uzliek barības vada-kuņģa anastomozi.

Minimāli invazīva barības vada rezekcija. Operāciju būtība ir aizstāt laparotomiju ar laparoskopiju kuņģa transplantācijas mobilizācijas laikā un veikt torakoskopiju toraktomijas vietā. Galvenais arguments par labu šādai iejaukšanās ir saslimstības samazināšana. Metodei šajā barības vada operācijas attīstības posmā ir daudz trūkumu: operācijas laika pagarināšana, kontrindikācijas (saaugumi krūtīs vai vēdera dobumā), nelielas iespējas mobilizēt lokāli izplatītu procesu, liels skaits komplikāciju.

Nevar nepieminēt barības vada gļotādas endoskopisko rezekciju, kas arī tiek uzskatīta par minimāli invazīvu operāciju - izplatītu operācijas veidu, kad agrīni eksofītiski veidojumi tiek rezekti, izmantojot endoskopisko metodi..

Secinājums

Noslēgumā var secināt, ka mūsdienu barības vada ļaundabīgo audzēju ķirurģiskās ārstēšanas noteikumi ir šādi:.

1. Barības vada ļaundabīgo audzēju ķirurģiska ārstēšana ir sarežģīta un traumatiska. Tas jāveic pēc rūpīgas un visaptverošas pacienta pārbaudes, viņa atbilstošas ​​apmācības augsti specializētos centros ar nepieciešamo materiālu un personāla bāzi..

2. Pašreizējā posmā ķirurģiskai ārstēšanai jābūt vienai no kombinētās ārstēšanas metodēm, un tā jāplāno saskaņā ar daudzdisciplināras ārstēšanas principiem.

3. Ķirurģiskās iejaukšanās veids, pieejamība, barības vada anastomozes veidošanās vieta un vieta ir atkarīga no audzēja procesa atrašanās vietas un izplatības un ķirurga atzinuma. Barības vada rekonstrukcijai vispiemērotākais ir kuņģis un, ja neiespējami, resnās zarnas vai tievās zarnas. Visizplatītākā ir Lūisa operācija, tomēr daudzi to iesaka tikai tad, ja audzējs atrodas daudzcentriskā audzēja augšanas un plašas metastāzes dēļ, barības vada apakšējā daļā, vienlaikus uzstājot uz ezofagektomijas ieviešanu. Īpaši būtiska piekļūšana no kreisās puses torakoabdominālas caur Osawa - Garlock.

4. Paplašinātas divzonu (2F) sadales ir standarta, ja limfmezglu sadalīšana līdz augšējai atverei tiek veikta starpposmā un D2 sadalīšana vēdera dobumā, tāpat kā proksimālā kuņģa vēža gadījumā. 3F dissekcijas mūsdienās nav pamatotas, jo ir daudz komplikāciju, pretrunīgi vērtētie ilgtermiņa rezultāti un paaugstināta radioķīmiskās terapijas efektivitāte..

Atsauču saraksts

1. Nasilovs I.I. (1888) Esophagotomy un barības vada izgriešana krūšu iekšpusē. Ārsts, 25 gadi.

2. Rozanovs B.S. (1948) Pieredze krūšu barības vada vēža ķirurģiskā ārstēšanā. Darbu kolekcija, veltīta. prof. A. G. Savinykh. Tomsks: 53.

3. Dobromyslov V.D. (1900) Gadījums, kurā no vienreizējas barības vada tās krūšu kurvja daļas tiek izgriezts, izmantojot transpleurālo metodi. Ārsts, 21, 28.

4. Kazaņas V.I. (1973) Barības vada vēža ķirurģija. Medicīna, Maskava, 350 s.

5. Zaaijer J.H. (1913) Erfolgriche transpleurale Resection eines Kardiakarzinoms. Brunsa Beitrs. Klins. Chir., 83: 419.

6. Torek () Bericht über die erste erfolgreiche Besection des Brustteiles der Speiseröhre wegen Karzinom. Dtsch. Zschr, Chir., 123: 305.

7. Savinykh A.G. (1939) kardiālas un barības vada apakšējās daļas vēža radikāla ārstēšana. 24. Vissavienības raksti. ķirurgu kongress. Maskava - Ļeņingrada: 516.

8. Garlock J.H. (1940) krūšu barības vada karcinomas ķirurģiska ārstēšana. Surg. Ginekāls. Obstet., 70: 550.

9. Saldais R.H. (1946) Vidusauss barības vada karcinoma. Ann. Surg., 124: 653.

10. Lūiss J. (1946) Barības vada karcinomas ķirurģiska ārstēšana, īpaši atsaucoties uz jaunu operāciju vidējās trešdaļas izaugumiem. Brit. J. Surg., 34: 133

11. Le Mee J., Janny S., Belghiti J. et al. (1996) Vai ir iespējama agrīna ekstubācija pēc barības vada vēža operācijas? J. Kahs. Anesthesiol., 44 (5): 409-413.

12. Simonov N.N., Rybin E.P., Uvatkin V.G. et al. (1996) Vienlaicīga transpleirāla vai transmediāla barības vadaoplastika ar barības vada rezekciju vēža gadījumā. Vestn. ķirurgs. viņiem. Grekova, 155 (6): 14–16.

13. Bains M.S. (1997) Vēdera labās un krūškurvja (Ivor Lewis) ezofagektomijas komplikācijas. Krūškurvja Surg. Klin. N. Am., 7 (3): 587–598.

14. Kozowski A., Drozdz M., Pardela M. et al. (1997) Perioperatīvās mirstības cēloņi pacientiem ar barības vada vēzi, kurus ārstē ķirurģiski (personīgais materiāls). Wiad. Lek., 50 (1. su., 1. punkts): 355–358.

15. Anikin V., McManus K., Lowry K., McGuigan D. (1998) Krūšu kurvja barības vada ekstirpācija, izmantojot kreisās torakoabdominālās un dzemdes kakla piekļuves. Ķirurģija 11: 22–24.

16. Anikin V.A., Benevsky A.I. (1996) Barības vada vēža ķirurģiska ārstēšana ārzemēs. Ķirurģija, 6: 98–102.

17. Udagawa H., Tsurumaru M., Akiyama H. ​​(1998) Atšķirība starp Japānu un rietumu valstīm barības vada vēža ārstēšanas stratēģijā. Gan līdz Kagaku Ryoho., 25 (8): 1111–1117.

18. Matsubara T., Ueda M., Nagao N. et al. (1998) Cervicothoracic pieeja kopējam mezoezofageālajam sadalīšanai krūšu kurvja barības vada vēzē. J. Am. Skr. Surg., 187 (3): 238. – 245.

19. Matsubara T., Ueda M., Takahashi T. et al. (1996) Atkārtotas slimības lokalizācija pēc paplašināta limfmezgla sadalīšanas krūšu barības vada karcinomas gadījumā. J. Am. Skr. Surg., 182 (4): 340–346.

20. Mitomi T., Makuucuhi H. (1997) T1 barības vada vēža limfmezglu sadalīšana. Nippon Geka Gakkai Zasshi., 98 (9): 727–732.

21. Fraunberger L., Kraus B., Dworak O. (1996) Limfmezglu un limfmezglu metastāžu izplatība barības vada karcinomā. Zentralbl. Chir., 121 (2): 102–105.

22. Kollards J.M. (1996) Limfmezglu izgriešana barības vada vēzē. Ann. Chir., 50 (2): 121. – 129.

23. Altorki N.K., Skinner D.B. (1997) Obligāta dzemdes kakla mezgla metastāze barības vada vēzē: trīs lauku limfadenektomijas provizoriskie rezultāti [skatīt komentārus]. J. Toraks. Sirds un asinsvadu sistēmas. Surg., 113 (3): 540–544.

24. Endo M., Kawano T., Nagai K. (1997) Krūšu kurvja apakšējā barības vada T1 vēža operatīvās procedūras. Nippon Geka Gakkai Zasshi., 98 (9): 737–741.

25. Tachimori Y., Kato H., Watanabe H. (1998) operācija krūšu kurvja barības vada karcinomai ar klīniski pozitīviem dzemdes kakla mezgliem. J. Toraks. Sirds un asinsvadu sistēmas. Surg., 116 (6): 954–959.

26. Lin R., Lin P., Zhou L. (1996). Limfodiālo metastāžu modeļa klīniskais pētījums barības vada karcinomā: 200 gadījumu analīze. Chung Hua Chung Liu Tsa Chih, 18 (4): 292–295.

27. Čissovs V. I., Mamontovs A. S., Kukharenko V. M. et al. (1991) Vienlaicīgas barības vada rezekcijas un plastika ar ekstra dobuma anastomozi uz kakla ar krūšu barības vada vēzi rezultāti. Ķirurģija, 1: 43–47.

28. Ganul V.L., Kirkilevsky S.I. (2003) Barības vada vēzis. Ceļvedis ķirurgiem un onkologiem. Book Plus, Kijeva, 199 s.

29. Korst R.J., Burt M.E. (1998) Cervicothoracic audzēji: rezekcijas rezultāti, izmantojot "hemi-clamshell" pieeju. J. Toraks. Sirds un asinsvadu sistēmas. Surg., 115 (2): 286–294.

30. Rusca M., Carbognani P., Bobbio P. (2000) Modificētā “hemi-clamshell” pieeja cervicothoracic krustojuma audzējiem. Ann. Toraka. Surg., 69 (6): 1961. – 63.

31. Spaggiari L., Calabrese L., Gioacchino G., Pastorino U. (1999) Dzemdes kakla un krūšu kurvja audzēju rezekcija, izmantojot transmanubriālo osteomuskulāro saudzējošo pieeju. Eiro. J. Kardiotoraks. Surg., 16 (5): 564-567.

32. Kanaya S., Matsushita T., Komori J. et al. (1999) Video atbalstīta transsternālā radikālā ezofagektomija: trīs lauku limfadenektomija bez toraktomijas barības vada vēzim. Surg. Laparosc. Endosc. Perkutāns. Tech., 9 (5): 353–357.

33. Simonov N.N., Rybin E.P., Uvatkin V.G. et al. (1996) Vienlaicīga transpleurāla vai transmediastināla barības vada gastroplastika ar barības vada rezekciju vēža gadījumā. Vestn. Ķirurģija, 6: 14–16.

34. Fujimaki M. (1997) Mana ierīce barības vada un kuņģa vēža operācijai. Nippon Geka Gakkai Zasshi, 98 (9): 786–788.

35. Bircher H. (1907) Ein Beitrag zur plastischen Bildung eines neuen Barības vads. Zbl. Chir., 51: 1479–82.

36. Rovsings T. (1925) Antethoracic ezofagoplastika. Ann. Surg., 81 (1): 52–58.

37. Braicevs V.R. (1928) Mākslīgā barības vada plastiskās veidošanās pieredze no ādas. Jaunā ķirurģija, VII (8): 251. – 281.

38. Yudin S.S. (1954) rekonstruktīvā ķirurģija barības vada obstrukcijai. Medgiza, Maskava, 270 s.

39. Roux C. (1907) L’oesophago jejuno gastrostomose, nouvelle operation pour retrecissement infranchissable de l’oesophage. Sem. Med., 4: 37–40.

40. Herzen P.A. (1908) Labdabīga barības vada sašaurināšanās gadījums, ko operē ar modificētu metodi. Krievu ķirurgu VII kongresa materiāli. SPb.: 210–213.

41. Androsovs P.I. (1952) Asinsvadu anastomoze kā papildu asins piegādes metode zarnām, veidojot mākslīgo barības vadu. Ķirurģija, 2: 15–22.

42. Arapovs D.A. (1952) Barības vada rezekcija pret vēža bojājumu, kam seko antoraciska plastika. Vestn. Hir., 2: 65.

43. Popovs V.I., Filins V.I. (1965) Barības vada rekonstruktīvā ķirurģija. L.: Medicīna, 311 s.

44. Šamovs V.N. (1926) Jauns zarnu cilpas izmantošanas princips antethoracic ezophagoplasty. Jauns koris. arh., XI (1–2): 140–150.

45. Vulliet H. (1911) De l’esophagoplastik et de ses dažādo modifikācijas. Sem. Med., 45: 529–530.

46. ​​Kelings G. (1911) Oesophagoplastik mit Hilfe des Quercolon. Zbl. Chir., 38: 1209–1212.

47. Rita O. (1913) Die einzeitige antethorakale Oesophagoplastik aus dem Dikdarm. Debija. Zschr. Chir., 183: 419-423.

48. Orsoni P., Toupet A. (1950) Utilizācijas du kolu pēcnācēju et de la partie gauche du colour crossverse pour l’oesophagoplastic pretoracique. Presse med., 59: 804.

49. Kirschner M. (1920) Ein neues Verfahren der Oesophagusplastik. Arka. Klins. Chir., 114 (3-4): 553–606.

50. Halpern Ya.O. (1913) Par barības vada plastiskās ķirurģijas jautājumu. 33. ķirurģija: 115–120.

51. Akiyama H., Tsurumaru M., Udagawa H. et al. (1994) Radikāls limfmezglu sadalīšana krūšu kurvja barības vada vēža gadījumā. Ann. Surg., 220 (3): 364–373.

52. Matsubara T., Veda M., Vchida C., Takahashi T. (2000) Modificēts kuņģa rullis drošākai rekonstrukcijai pēc subtotal ezofagektomijas. J. Surg. Onkol., 74 (12): 1115–1117.

53. Miroshnikov B.I., Labazanov M.M., Pavelets K.V., Kalivo E.A. (1995) Kuņģa transplantācijas veidošanās tehnika barības vadaoplastikai. Vestn. chir., 2: 24–28.

54. Schilling M., Redaelli C., Zbaren P. et al. (1997) Pirmā klīniskā pieredze ar fundūza rotācijas gastroplastiku kā barības vada aizstājēju. Brit. J. Surg., 84: 126–128.

55. Bardini R., Ruol A., Peracchia A. (1995) Hipofarneksa un dzemdes kakla barības vada vēža terapeitiskās iespējas. Ann. Chir. Gynaecol., 84 (2): 202–207.

56. Gupta N.M. (1996) Ezofagektomija bez toraktomijas: pirmie 250 pacienti. Eiro. J. Surg., 162 (6): 455-461.

57. Orringers M. B., Marshall B., Stirling M.C. (1993) Transhiatal ezofagektomija labdabīgu un ļaundabīgu slimību gadījumos. J. Toraks. Sirds un asinsvadu sistēmas. Surg., 105 (2): 265–276.

58. Bardini R., Bonavina L., Asolati M. et al. (1994) Vienslāņu dzemdes kakla barības vada anastomozes: perspektīvs divu šuvju metožu pētījums. Ann. Toraka. Surg., 58 (4): 1087–89.

59. Anikin V.A., McManus K.G., Graham A.N., McGuigan J.A. (1997) Kopējā krūšu kurvja ezofagektomija barības vada vēzim. J. Am. Skr. Surg., 185 (6): 525–529.

60. Zieren H.U., Muller J.M., Pichlmaier H. (1993) Prospektīvs randomizēts viena vai divu slāņu anastomozes pētījums pēc barības vada rezekcijas un dzemdes kakla barības vada gastrostomijas. Br. J. Surg., 80 (5): 608-611.

61. Pierie J. P., De Graaf P. W., Poen H. et al. (1995) Anastomozes no vienas puses uz otru un no vienas puses uz otru dod līdzīgus rezultātus dzemdes kakla ezofagogastrostomijā. Eiro. J. Surg., 161 (12): 893–896.

62. Ma C., Feng Q., Yang B. (1995) Modificēta esophagogastrostomy: ziņojums par 528 pacientiem. Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 33 (8): 461-462.

63. Cheng J., Wang W., Gao Z. (1995) Kuņģa kardijas vēža ķirurģiska ārstēšana ar fundoplikāciju - ziņojums par 193 gadījumiem. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi, 17 (6): 444–446.

64. Stepula V.V., Bilenko A.A., Voronov I.V. et al. (2000) Daži ķirurģiski aspekti šuvju mazspējas novēršanā barības vada un kardijas vēzē. In: “Onkoloģija 2000”, NVS valstu II onkologu kongresa kopsavilkumi, Kijeva, 2000. gada 23. – 26. Maijs; Kijeva, 580.

65. Maslovs V.I. (2002) Barības vada-zarnu un barības vada-kuņģa anastomožu invaginācijas pielietošanas metodes. Ķirurģija, (2): 14–16.

66. Wu C.R. (1993) Pieredze barības vada karcinomas un kuņģa kardijas rezekcijā 709 secīgos gadījumos bez anastomotiskas noplūdes un operatīvas mirstības. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi, 15 (5): 362–364.

67. Meļņikovs S.A. (2000) Metode areflux pulp-and-valve esophagogastroanastomozes veidošanai kuņģa proksimālās rezekcijas laikā (eksperimentāls klīniskais pētījums). Kopsavilkums. diss.... cand. medus. zinātnes. Tomska: Tomskas medus. universitāte, 18 s.

68. Csikos M., Baradnay G. (1997) Dažādas barības vada anastomožu veidošanas metodes. Vēsturisks apskats un personīgā pieredze. Acta Čirs. Hung., 36 (1–4): 57–58.

69. Pētersons B.E. (1965) Gastrektomija, kardijas rezekcija un barības vada rezekcija ar aparātu PKS-25. Ķirurģija, 6: 64–69.

70. Ganuls V.L. (1982) Ķirurģiska un kombinēta ārstēšana pacientiem ar barības vada vēzi un sirds un barības vada vēzi. Kopsavilkums. diss.... ārsts. medus. zinātnes. Maskava: VONTS AMS PSRS, 32 s.

71. Zhi H., Mei P., Hao A. (1998) Barības vada-kuņģa gļotādas anastomoze ar skavām pēc barības vada vēža un kuņģa kardijas rezekcijas. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi, 20 (6): 454–456.

72. Egijevs V.L. (1995) Skavotāju skaistu maģiskā pasaule. Maskava, centrs, 176 s.

73. Lloyd D.M., Vipond M., Robertson G.S. un citi. (1994) Torakoskopiskā barības vada-gastrektomija - jauna metode torakāla saspraušanai. Endosc. Surg. Allied Technol., 2 (1): 26–31.

74. Valverde A., Hay J.M., Fingerhut A., Elhadad A. (1996) Manuāla un mehāniska esophagogastric anastomoze pēc rezekcijas karcinomas ārstēšanai: kontrolēts izmēģinājums. Francijas ķirurģisko pētījumu asociācijas. Ķirurģija, 120 (3): 476–83.

75. Likums S., Fok M., Chu K. M., Wong J. (1997) Ar rokām piešūta un skavota esophagogastric anastomozes salīdzinājums pēc barības vada rezekcijas vēža gadījumā: perspektīvs randomizēts kontrolēts pētījums. Ann. Surg., 226 (2): 169. – 173.

76. Craig S.R., Walker W.S., Cameron E.W., Wightman A.J. (1996) Prospektīvs randomizēts pētījums, kurā skavas tiek salīdzinātas ar rokasspiediena barības vada gastriskās anastomozes. J. R. Coll. Surg., Edinburga, 41 (1): 17–9.

77. Isono K., Ochiai T., Okuyama K., Onoda Sh. (1990) Limfmezglu metastāžu ārstēšana no barības vada vēža ar plašu limfadenektomiju. Jpn. J. Surg., 20 (2): 151–157.

78. Kato H., Tachimori Y., Watanabe H. et al. (1991) limfmezglu metastāze krūšu kurvja barības vada karcinomā. J. Surg. Onkol., 48: 106–111.

79. Nishimaki T., Tanaka O., Suzuki T. et al. (1994) limfātiskās izplatības shēmas krūšu kurvja barības vada vēzē. Vēzis 74 (1): 4–11.

80. Rise Th.W., Zuccaro Gr., Adelstein D.J. un citi. (1998) Barības vada karcinoma: Audzēja iebrukuma dziļums ir reģiona limfmezglu stāvokļa prognoze. Starptautiskajā barības vada slimību biedrības septītajā pasaules kongresā Monreālā, Kanādā, 04/01/09/98.

81. Stilidi I.S., Bohyan M.Yu., Ter-Ovanesov M.D. (2003) Rezultāti un ķirurģiskas ārstēšanas perspektīvas pacientiem ar barības vada krūts vēzi. Prakse. Onkol., 4 (2): 70–75.

82. Stilidi I., Davydov M., Bokhyan V., Suleymanov E. (2003) Subtotal ezofagektomija ar paplašinātu 2 lauku limfmezglu sadalīšanu krūšu kurvja barības vada vēža gadījumā. Europ. J. Cardio_thoracic. Surg., 23: 415-420.

83. Isono K., Onoda H., Nakayama K. (1985) Intrathoracic barības vada vēža atkārtošanās. Jpn. J. Klin. Onkol., 15: 49-60.

84. Isono K., Sato H., Nakayama K. (1991) Valsts mēroga pētījuma rezultāti par barības vada vēža trīs limfmezglu sadalīšanu. Onkoloģija, 48: 411-420.

85. Jēkabs F., Baranyai L., Baranyai Z. et al. (1997) Limfadenektomija ļaundabīgu audzēju kuņģa-zarnu trakta ķirurģijā. Acta Čirs. Hung., 36 (1–4): 141–142.

86. Nishimaki T., Suzuki T., Suzuki S. et al. (1998) Rezultāti ar paplašinātu radikālu ezofagektomiju krūšu kurvja barības vada vēža gadījumā. J. Am. Skr. Surg., 186 (3): 306–312.

87. Law S., Wong J. (1997) Multimodalitātes ārstēšanas un limfadenektomijas loma barības vada vēža pārvaldībā. Zods. Med. J. 110 (11): 819–825.

Hіrurgіchne lіkuvannya kaites no nelāgas jaunas asimilācijas tvaika laivā

S.I. Kirkiļevskis, P.S. Krahmalovs, Y.M. Kondratsky, S.M. Krahmalovs, S.L. Zaicevs, R.I. Friedel, O.A. Suprunenko

Nacionālais vēža institūts, Kijeva

Kopsavilkums. Raksts ir veltīts hirurģiska cilvēka pacietības uzturēšanai ar ļaunajiem jaunajiem kolonistiem. Vizuāli pavada operatīvās piekļuves vborai, tvaikoņa rekonstrukcijas metodei, anastomozes apdrošināšanas formai, paklausības nepieciešamībai un limfmezglu redzamībai, vibrācijai un mitruma uzraudzībai..

Atslēgas vārdi: hіrurgіchne lіkuvannya, lіkuvannya ļaundabīgs jaunveidojums tvaika laivai, tvaika laivas vēzis, onkohіrurgіya.

Ķirurģiska ārstēšana pacientiem ar barības vada ļaundabīgo audzēju

S.I. Kirkļevskis, S.N. Krachmalev, Y.N. Kondratsky, S.L. Zaicevs, P.S. Krachmalev, R.I. Frīdels, A.A. Suprunenko

Nacionālais vēža institūts, Kijeva

Kopsavilkums Rakstā ir izskaidrota barības vada ļaundabīgo audzēju ķirurģiska ārstēšana. Problēmas, izvēloties nejaušas piekļuves barības vada rekonstrukcijas metodi, barības vada anastomožu veidošanos, limfmezglu sadales nepieciešamību un daudzumu, kā arī ķirurģiskas iejaukšanās veida un apjoma izvēli.

Atslēgas vārdi: ķirurģiska ārstēšana, ļaundabīgu barības vada audzēju ārstēšana, barības vada vēzis, onkoķirurģija.