Mieloma: klasifikācija, etioloģija, patoģenēze, klīnika (simptomi), diagnostika, ārstēšana, profilakse

Mieloma: klasifikācija, etioloģija, patoģenēze, klīnika (simptomi), diagnostika, ārstēšana, profilakse
MIELOMAS SLIMĪBA (MB)
Mieloma (multiplā mieloma, ģeneralizēta plazmacitoma, Rustitsky-Kaller slimība) - paraproteinēmiska hemoblastoze, kurai raksturīga viena klona plazmas šūnu ļaundabīga audzēja izplatīšanās ar monoklonālā imūnglobulīna vai brīvo monoklonālo imūnglobulīna ķēžu pārprodukciju.
Attiecīgā slimība acīmredzami ir B-limfocītu patoloģiskas mutācijas sekas. Procesa pamatā ir patoloģisko plazmas šūnu difūza vai fokusa augšana, kas ražo paraproteīnus. Plazmas šūnu proliferācija kaulu smadzenēs vairumā gadījumu noved pie kaulu vielas iznīcināšanas, jo mielomas šūnas rada osteoklastisko faktoru. Iznīcināšana, pirmkārt, ir plakanie kauli, skriemeļi, proksimālie cauruļveida kauli. Plakano kaulu sakāve izpaužas kā kaulaudu ovāli vai apaļi defekti, kas atbilst audzēja mezglu formai, bez reaktīvām izmaiņām, mielomas defektus neaizvieto ar jaunizveidotu kaulu vielu.

Etioloģija
Mielomas specifiskie etioloģiskie faktori nav zināmi. Ir noteikta noteikta jonizējošā starojuma vērtība slimības attīstībā, ko apstiprina slimības biežuma palielināšanās pēc 20 gadiem to japāņu vidū, kuri piedzīvo atombumbu. Ir pierādījumi par ģenētisku noslieci uz mielomas attīstību. Svarīgu lomu spēlē arī citoģenētiski traucējumi. Aprakstīta p53 un Rb-1 supresoru gēnu mutācija. Viņš izslēdz lomu hroniskas antigēnas B-limfocītu stimulācijas attīstībā un to pārveidošanā plazmas šūnās, kam seko paraproteīnu ražošana. Ir norādes par iespējamu lomu mielomas attīstībā ilgtermiņa kontaktiem ar naftas produktiem, benzolu un azbestu. Jāuzsver arī T-limfocītu nomācēju nepietiekamas aktivitātes nozīme, kas veicina neierobežotu B šūnu proliferāciju.
Patoģenēze
Mielomas gadījumā notiek audzēja transformācija atmiņas B-limfocītu vai plazmoblastu līmenī, kas saglabā spēju nobriest un diferencēties plazmas šūnās. Veidojas plazmas šūnu klons, kas ražo imūnglobulīnus (paraproteīnus), kuri ir viendabīgi pēc imunoloģiskām īpašībām un pieder pie IgG, IgA, IgD, IgM, IgE klasēm. Pastāv arī mielomas formas, kurās audzēja šūnas sintezē tikai brīvas gaismas vai smagās ķēdes. Bezmaksas urīna ķēdes ir atrodamas urīnā kā Bens-Jones proteīns. Pēdējos gados ir pierādīta liela citokīnu loma mielomas šūnu proliferācijā..
Plazmas šūnas kopā ar imūnglobulīniem sintezē arī osteoklastu aktivizējošo faktoru (interleikīns-1-β), interferonu, audzēja nekrozes faktoru, interleikīnu-5. Pašlaik liela uzmanība tiek pievērsta citokīnu interleikīnam-6, ko ražo fibroblasti, makrofāgi un osteoblasti, kas ir plazmas (mielomas) šūnu augšanas faktors un kavē to apoptozi, ko arī veicina p53 un Rb-1 gēnu mutācija. Pacientiem ar mielomu asins serumā palielinās interleikīna-6 saturs asinīs, un tas ir saistīts ar kaulu smadzeņu stromas šūnu hiperfunkcijām un šo citokīnu hipersekreciju..
Ir arī pierādīts, ka granulocītu-makrofāgu koloniju stimulējošais faktors un interleikīns-3 pastiprina interleikīna-6 stimulējošo iedarbību uz mielomas šūnu proliferāciju, bet α-interferons to kavē lielās devās.
Var izdalīt divus slimības patoģenētiskos posmus: hronisku (atlocītu) un akūtu (terminālu). Hroniskā stadijā audzēja patomorfoloģisko substrātu attēlo viendabīgas audzēja mielomas šūnas ar mērenu vai pat zemu proliferācijas aktivitāti, savukārt mielodepresija un intoksikācijas simptomi ir mēreni, audzējs praktiski nepārsniedz kaulu smadzenes un kaula garozas slāni. Turklāt, progresējot slimībai, audzēja klonā notiek onkogēnas mutācijas, veidojas ļaundabīgu šūnu subkloni ar augstu proliferācijas spēju, tiek traucēta audzēja šūnu apoptoze un attīstās slimības beigu stadija. Šajā posmā audzējs sniedzas ārpus kaulu smadzenēm, metastastējas uz iekšējiem orgāniem, attīstās smaga mielodepresija un smaga intoksikācija. Terminālajā stadijā var mainīties audzēja morfoloģiskais substrāts un pārveidoties par limfosarkomu.
Plazmas šūnu patoloģiskā proliferācija nosaka šādas svarīgākās mielomas patofizioloģiskās izmaiņas:
- kaulu iznīcināšana un kaulu smadzeņu bojājumi, traucēta hematopoēze (anēmija, leikopēnija, trombocitopēnija);
- imūndeficīts un paaugstināta nosliece uz infekcioziem un iekaisuma procesiem saistībā ar imūnās sistēmas normālas funkcijas nomākšanu mielomas šūnu atkritumos;
- ar paraproteīnu sekrēciju saistītu acīmredzamu klīnisku izpausmju attīstība - paaugstinātas asins viskozitātes sindroms, krioglobulinēmija, amiloidoze, hemostatiskie traucējumi, mielomas nefropātija.
Patoloģiskā anatomija
Audzējs (plazmacitoma) ir lokalizēts iegurņa, mugurkaula, ribu kaulos un izraisa osteolīzes un osteoporozes attīstību. Raksturīgi smagi nieru bojājumi (cauruļveida atrofija, intersticiāla fibroze, cilindru veidošanās nieru kanāliņos, amiloīda nogulsnēšanās 10% pacientu). Tiek novērotas distrofiskas izmaiņas citos orgānos..

Klīniskā aina, laboratorijas instrumentālie dati
Mielomas laikā, asimptomātiski, izšķir attīstītu klīnisko un terminālo stadiju..
Asimptomātisks periods
Mielomas klīniskā attēla veidošanos vienmēr raksturo asimptomātisks periods, kura ilgums ir atšķirīgs (no 5 līdz 15 gadiem, reti ilgāks). Šajā periodā pacienti jūtas apmierinoši, paliek darbspējīgi, nav iekšējo orgānu un skeleta sistēmas bojājumu klīnisku izpausmju. Tomēr gandrīz vienmēr (parasti izlases veida izmeklēšanas laikā) tiek konstatēts augsts ESR, M-komponents asins serumā olbaltumvielu elektroforēzes laikā un neizskaidrojama proteīnūrija. Šajā slimības stadijā plazmas šūnu skaits kaulu smadzenēs joprojām ir normāls..

Paplašināts klīniskais posms
Izteiktu klīnisko izpausmju periodu raksturo daudzas subjektīvas sajūtas un kaulu un iekšējo orgānu bojājumu simptomi. Pacienti sūdzas par izteiktu vispārēju vājumu, samazinātu darbspēju, reiboni, nogurumu līdz darba dienas beigām, samazinātu apetīti, svara zudumu, biežas atkārtotas elpošanas sistēmas iekaisuma slimības, sāpes kaulos. Šie simptomi liek pacientam konsultēties ar ārstu, un parasti šajā posmā pacienta klīniskā un laboratoriskā izmeklēšana ļauj diagnosticēt slimību.

Slimības progresējošās stadijas klīniskajā attēlā var izdalīt šādus sindromus:
- kaulu patoloģijas sindroms;
- asinsrades sistēmas bojājumi;
- olbaltumvielu patoloģijas sindroms;
- nieru bojājuma sindroms (mielomas nefropātija);
- iekšējo orgānu patoloģijas sindroms;
- sekundārā imūndeficīta sindroms;
- augstas viskozitātes sindroms;
- neiroloģisks sindroms;
- hiperkalciēmiskais sindroms.

Kaulu patoloģijas sindroms
Kaulu bojājumi mielomā ir vadošais klīniskais sindroms, un slimības progresējošā stadijā tiek novēroti visi pacienti. Galvenie kaulu bojājuma faktori ir:
- audzēju (mielomatozi) izaugumi kaulos;
- osteoklastus aktivizējoša faktora (interleikīna-1-β) ražošana audzēja šūnās, kura aktivitāti pastiprina limfotoksīns, audzēja nekrozes faktors-β, interleikīns-6.
Šie faktori izraisa kaulu audu līzi. Pirmkārt, tiek iznīcināti plakanie kauli (galvaskauss, iegurnis, krūšu kauls, ribas) un mugurkauls, retāk cauruļveida kauli (galvenokārt epifīzes).
I. A. Kassirsky un G. A. Alekseev (1970) uzsver, ka mielomas kaulu bojājuma klīniskās izpausmes ietver klasisko simptomu triādi - sāpes, audzēji, lūzumi.
Sāpes kaulos (ossalģija) ir vissvarīgākā mielomas klīniskā pazīme, un tās novēro 80–90% pacientu. Sākumā sāpes kaulos ir neintensīvas, nestabilas, visbiežāk lokalizētas skarto skriemeļu rajonā lumbosakrālajā reģionā, krūtīs un ātri izzūd, kad tiek novērots gultas režīms (atšķirībā no sāpēm ar kaulu vēža metastāzēm). Tomēr, progresējot slimībai, kaulu sāpes kļūst intensīvākas, sāpīgākas un krasi pastiprinās, veicot kustības, pagriezienus un ķermeņa noliekšanos. Dažiem pacientiem var rasties sāpes lielās roku un kāju locītavās, daudziem kļūdaini diagnosticēts reimatoīdais artrīts..
Pēkšņa akūtu sāpju parādīšanās var būt kaulu lūzuma pazīme, kas ietekmē pacientus ar mielomu. Lūzumi viegli notiek pat nelielas fiziskas ietekmes, neērtas kustības, spiediena uz kauliem ietekmē.
Pārbaudot pacientus, bieži vien ir iespējams redzēt audzēju veida kaulu, galvenokārt galvaskausa, ribu, krūšu kaula, skriemeļu, un retāk - garu cauruļveida kaulu epifīzes, īpaši vēlīnā slimības periodā
Bieži pacientiem ar ārēju pārbaudi kauliem nav deformācijas, bet tiek noteikts izteiktais kaulu maigums to perkusijas laikā. Raksturīgās iezīmes ir pacienta augšanas samazināšanās, kas saistīta ar ķermeņu saplacināšanu un skriemeļu kompresijas lūzumiem, kā arī kompresijas paraplēģiju. Bieži vien audzēja izaugumi ir redzami pārbaudē; tie ir labi palpēti galvaskausa, ribu un citu plakano kaulu apvidū..
Īpaši raksturīgas kaulu bojājuma pazīmes tiek atklātas ar rentgena pārbaudi. Uz skarto kaulu rentgenogrāfijām atkarībā no audzēja atrašanās vietas nosaka dažādu diametru (no vairākiem milimetriem līdz 2–5 cm vai lielākiem) noapaļotas formas defektus (iznīcināšanas perēkļus). Īpaši uzskatāmi tiek parādīti galvaskausa rentgenstaru iznīcināšanas gadījumi (“caurspīdīgs galvaskauss”, “perforacijas simptoms”). Sakarā ar galvaskausa kaulaino plātņu nelielo biezumu tās ātri iznīcina audzējs, kas aug no porainās vielas. Tāpēc, ja jums ir aizdomas par mielomu, vispirms jāveic galvaskausa kaulu rentgenogramma. Pārējos plakanos kaulos - plecu lāpstiņās, ribās un iegurņa kaulos - tiek atklāti iznīcināšanas un osteolīzes gadījumi. Diezgan bieži tiek identificēti daudzi mazi osteolītiski perēkļi, kas atgādina "šūnveida". Iznīcināšanas kauli ir skaidri redzami arī cauruļveida kaulu epifīzēs. Kaulu iznīcinošo procesu sarežģī lūzumi, kas ir labi atklāti radiogrāfos. 2% gadījumu vientuļās mielomas ir radioloģiski līdzīgas cistām.
Destruktīvs-osteoporotisks process skriemeļos noved pie to saplacināšanas, formas maiņas (ķīļveidīgi, lēcveidīgi, “zivs” skriemeļi), kompresijas lūzumi. Ar nopietniem skriemeļu bojājumiem to kontūras var pilnībā izzust.
Daudziem pacientiem kaulu bojājumi izpaužas nevis ar atsevišķiem iznīcināšanas perēkļiem (osteolīzi), bet ar difūzu osteoporozi, ko bieži sarežģī lūzumu attīstība.
Dažos gadījumos, īpaši mielomas attīstības sākumposmā, kaulu bojājuma radioloģisko pazīmju var nebūt (slimības rentgenstaru negatīvās formas), tomēr šajā situācijā mikroradiogrāfiskā izmeklēšana palīdz noteikt trabekulu iznīcināšanu un retināšanu..
Kaulu bojājuma rentgenoloģiskās pazīmes (iznīcināšanas perēkļi, osteoporoze) mielomas dēļ būtu jānošķir no kaulu bojājumiem vairogdziedzera vēža, prostatas, krūts, hipernefroīda vēža un citu ļaundabīgu audzēju metastāzēs, kā arī ar citas etioloģijas, it īpaši, senils, sistēmisku osteoporozi..

Hematopoēze
Hematopoētiskā sistēma mielomā tiek ietekmēta jau no slimības sākuma, tomēr agrīnā stadijā var nebūt spilgtas klīniskas izpausmes. Slimībai progresējot, attīstās anēmija. Dažreiz anēmija ir sākotnējais un dominējošais klīniskais simptoms. Anēmiju izraisa sarkanās asinsrades asnu samazinājums izteiktas plazmas šūnu (mielomas) proliferācijas dēļ, kā arī slāpekļa metabolisma produktu toksiskā iedarbība mielomas nefropātijas laikā ar hroniskas nieru mazspējas attīstību. Liela nozīme anēmijas attīstībā ir arī eritropoetīna ražošanas samazināšanās IL-1 citokīnu un audzēja nekrozes faktora β ietekmē.
Anēmija izpaužas ar smagu ādas bālumu un redzamām gļotādām, elpas trūkumu pie slodzes. Anēmijai parasti ir normohroms-normocītisks raksturs, retikulocītu skaits ir normāls vai samazināts. Perifēro asiņu uztriepes dažreiz ir iespējams redzēt sarkano asins šūnu “monētu kolonnu” veidošanos, tas apgrūtina to aprēķināšanu. Trombocītu un balto asins šūnu skaits parasti ir normāls. Ar tālejošām mielomas formām tiek novērota neitropēnija un pat trombocitopēnija (atbilstošo hematopoētisko asnu izspiešana ar audzēja audiem). Tādējādi ar mielomu var rasties pancitopēnijas sindroms. Plazmas šūnas ir atrodamas perifērajās asinīs. Klasiska mielomas pazīme ir pastāvīgs ESR pieaugums..
Sternālās medulārās punkcijas pārbaude
Mielogrammas izpēte ir vissvarīgākā mielomas diagnozes metode. Sternālajā punkcijā tiek atzīmēta plazmas (mielomas) šūnu proliferācija, to skaits pārsniedz 15%. Plazmas šūnām ir raksturīgs polimorfisms un dažāda brieduma pakāpe; mielogrammā var redzēt plazmoblastus, proplasmocītus un nobriedušas plazmas šūnas. Mielomas prognoze ir atkarīga ne tikai no plazmas šūnu skaita, t.i. audzēja klona proliferācijas pakāpe, kā arī audzēja šūnu brieduma pakāpe. Jo jaunākas ir šūnas, kas veido audzēja patomorfoloģisko substrātu, jo sliktāka ir prognoze.
Pēc I. A. Kassirsky (1970) datiem, mielomai raksturīgākās ir netipiskas plazmoblastu šūnas - lielas šūnas ar bazofīlu citoplazmu un ekscentriski izvietotu kodolu, kas satur vienu vai vairākus nukleolus. Atrasti plazmoblasti ar poliploīdiem vai vairākiem kodoliem. Kopā ar plazmoblastiem kaulu smadzenēs var redzēt vairāk nobriedušas šūnas - proplasmocītus un, kā minēts iepriekš, izteiktu nobriedušu plazmas šūnu skaita palielināšanos. Tipiskai plazmas šūnai ir raksturīgs ekscentriski izvietots piknotiskais kodols ar riteņiem līdzīgu hromatīna izkārtojumu, perinukleāro apgaismojumu un intensīvu bazofīlo citoplazmu. Diezgan bieži vakuolus nosaka citoplazmā. Dažreiz mielomas šūnās ar fuksīna krāsošanu tiek atrasti pilienu fukssinofīlie ieslēgumi - Raselu ķermeņi. Dažos gadījumos mielomas šūnās nosaka olbaltumvielu kristālus stieņu, rombu un taisnstūru formā. Tiek uzskatīts, ka tie ir Bens-Jones olbaltumvielu kristāli (imūnglobulīna vieglās ķēdes).
Ar ģeneralizētu difūzo mielomas formu mielogrammā vienmēr tiek atrastas plazmas (mielomas) šūnas. Ar vairāku fokālu vai vientuļības mielomas formu nav difūzu kaulu smadzeņu bojājumu, un krūšu kurvja punkcija var būt normāla. Šajā gadījumā ir jāveic atkārtotas krūšu kurvja punkcijas dažādās krūšu kaula daļās, jāveic trepanobiopsija vai pat jāpārbauda noņemtie skartie kaulu apgabali (ribas, lāpstiņas utt.). Dažreiz, lai pārbaudītu diagnozi, tiek veikta mērķtiecīga kaulu iznīcināšanas perēkļu punkcija..

Olbaltumvielu patoloģijas sindroms
Šis sindroms ir trešais svarīgākais mielomas klīniskais un diagnostiskais sindroms, un to izraisa paraproteīnu - patoloģisko imūnglobulīnu vai Bence-Jones olbaltumvielu (imūnglobulīna gaismas ķēdes) hiperprodukcija ar plazmas (mielomas) šūnām..
Olbaltumvielu patoloģijas sindromam ir šādas klīniskas un laboratoriskas izpausmes:
- hiperproteinēmija - kopējais olbaltumvielu saturs asinīs parasti palielinās virs 90–100 g / l un dažos gadījumos sasniedz 150–180 g / l. Hiperproteinēmiju izraisa hiperglobulinēmija, albumīna daudzums asins serumā tiek samazināts. Hiperproteinēmija izskaidro slāpes, ādas un gļotādu sausumu, strauju ESR palielināšanos, sarkano asins šūnu spontānu aglutināciju ("monētu kolonnu" veidošanos).
asins uztriepes);
- pazemināts normāla gamma globulīna līmenis asinīs;
- M komponenta (gradienta) klātbūtne asins seruma olbaltumvielu elektroforgrammā skaidras intensīvas viendabīgas joslas veidā, kas atrodas γ-, β-, retāk α reģionā₂-globulīna frakcija; ar Bens-Jones mielomu M-gradienta parasti nav. Ar plazmu izdalītā paraproteīna klašu kvantitatīvai noteikšanai izmanto asins seruma olbaltumvielu imunoelektroforēzes metodi, izmantojot monospecifiskus imūno serumus pret atsevišķām vieglo un smago ķēžu klasēm un tipiem. Imunoelektroforēze arī ļauj noteikt parasto imūnglobulīnu skaitu un
audzēja masas lielums. Tajā pašā nolūkā var izmantot radiālās imūndiffūzijas metodi. Tipiskos mielomas gadījumos parasti tiek paaugstināts jebkuras klases imūnglobulīnu līmenis, un tajā pašā laikā tiek samazināts citu imūnglobulīnu klases saturs. Samazinoties imūnglobulīnu G, A, M koncentrācijai serumā un vienlaikus ar M-gradienta klātbūtni urīnā un tā neesamībai asins seruma olbaltumvielu elektroforgrammā, jādomā par Bens-Jones mielomu (plaušu ķēdes slimība). Atkarībā no izdalītā paraproteīna klases tiek izdalīti vairāki mielomas imūnķīmiskie varianti. Visizplatītākie imūnķīmiskie varianti ir G- (monoklonālā IgG līmenis parasti ir> 35 g / l) un A-mieloma (monoklonālā IgA līmenis asinīs parasti ir> 20 g / l). Tieši šīs iespējas nosaka mielomas tipisko klīnisko ainu. Varianti D, Ε, Μ ir reti varianti, tiem ir dažas klīniskā kursa iezīmes, kā aprakstīts zemāk. Dažiem pacientiem asinīs var noteikt monoklonālos krioglobulīnus - aukstās antivielas, kuras saņem zemā temperatūrā (zem 37 ° C). Klīniski krioglobulinēmija izpaužas ar aukstu nātreni, akrocianozi, Raynaud fenomenu, locekļu trofiskām izmaiņām;
- pastāvīga olbaltumviela patoloģisku imūnglobulīnu klātbūtnes dēļ urīnā vai pārmērīga imūnglobulīnu monoklonālo vieglo ķēžu sekrēcija (Bens-Jones olbaltumvielu ķermenis). Gaismas ķēdes tiek noteiktas, izmantojot siltuma testu - olbaltumvielu ietekmē urīns kļūst duļķains, kad to sakarsē līdz 60 ° C, ar turpmāku karsēšanu izzūd mākoņi. Termiskajam paraugam ir zema jutība un tas ļauj noteikt Bens-Jones olbaltumvielu gaismas ķēžu izdalīšanās līmenī virs 1 g / dienā. Tāpēc, lai ticami noteiktu Bens-Jones olbaltumvielu, ir nepieciešams veikt urīna olbaltumvielu elektroforēzi un iegūtos datus salīdzināt ar seruma olbaltumvielu elektroforogrammu. Bens-Jones olbaltumvielu (imūnglobulīna vieglo ķēžu) klātbūtnē urīna elektroforgrammā parādās viendabīga josla (M-gradients), kas nesakrīt ar asins seruma M-gradientu. Bens-Jones olbaltumvielu veida noteikšanai tiek veikts imunoelektroforētisks pētījums..
Jāatzīmē, ka nelielu daudzumu imūnglobulīna vieglo ķēžu var atrast urīnā ar tuberkulozi, sekundāru amiloidozi un sistēmiskām autoimūnām slimībām. Tomēr ar šo patoloģiju urīnā ir sastopami abi vieglo ķēžu veidi - k un λ, savukārt mielomā - tikai k vai λ monoklonālās gaismas ķēdes. Jāuzsver, ka monoklonālās gaismas ķēdes urīnā ir atrodamas ne tikai pacientiem ar Bens-Jones mielomu, bet arī 50-60% gadījumu ar G- un A-mielomu un gandrīz visiem pacientiem ar D-mielomu. Bens-Jones proteīns (imūnglobulīnu vieglās ķēdes) iekļūst nieru kanāliņos, izraisa cauruļveida epitēlija bojājumus, iefiltrējas nieru intersticiālajos audos, kas noved pie to sklerozes un hroniskas nieru mazspējas attīstības. Tika konstatēts, ka nieru bojājumi ir smagāki un dzīves ilgums ir mazāks, ja tie izdalās ar urīna λ ķēdēm;
- amiloidozes attīstība tiek novērota 15% pacientu ar mielomu. Tika noteikts, ka amiloidozes pamatā ir imūnglobulīnu monoklonālās vieglās ķēdes. Amiloidoze var būt lokāla vai sistēmiska. Amiloīds tiek nogulsnēts orgānos un audos, kas bagāti ar kolagēnu (muskuļos, periartikulāros maisiņos un tuvējos mīkstajos audos, ādā, cīpslās, locītavās), kā rezultātā veidojas ādas savilkšanās vietas un klīniskie simptomi, kas imitē mono- vai poliartrīta, artrozes, periartrīta ainu. Amiloīda nogulsnēšanās izskaidro ievērojamu lūpu un mēles palielināšanos (makroglossiju) un runas grūtības daudziem pacientiem ar mielomu. Varbūt sistēmiskas amiloidozes attīstība ar iekšējo orgānu - miokarda (progresējoša sirds mazspēja), kuņģa-zarnu trakta (dispepsijas traucējumi, caureja, malabsorbcijas sindroms), plaušu (elpošanas mazspēja difūzu intersticiālu izmaiņu dēļ), nieru, radzenes (aklums) bojājumiem. Līdztekus tam ir reti sastopami aknu un liesas amiloīdie bojājumi. Amiloidozes diagnoze ir sarežģīta. Jāņem vērā iepriekš minētie simptomi. Tomēr, lai pārbaudītu diagnozi, jāveic biopsija ādai, gļotādām, muskuļiem, pēc tam biopsijas paraugus iekrāso uz amiloīda.
Nieru bojājumi mielomā (mielomas nefropātija) tiek novēroti 70-80% pacientu, un tas ir viens no vissvarīgākajiem prognostiskajiem faktoriem. Galvenie nieru bojājuma mehānismi ir:
- pārmērīga imūnglobulīnu vieglo ķēžu izdalīšana, to izgulsnēšanās urīnā ar pH 4,5-6,0, kas noved pie nieru kanāliņu bojājumiem. Gaismas ķēžu mazā izmēra dēļ tos viegli filtrē nieru glomerulos, lielu daudzumu ievada kanāliņos, reabsorbējas tajos, nonāk intersticiālajos audos, kam seko intersticiālas sklerozes attīstība. Liels olbaltumvielu daudzums urīnā noved pie cilindru veidošanās, kas bloķē daudzu kanāliņu lūmenu. Sakarā ar olbaltumvielu pārpalikumu tā uzkrāšanās notiek arī glomerulārās un cauruļveida membrānās ar kanāliņu sieniņu bojājumiem un nekrozi. Parasti nelielu skaitu vieglo ķēžu filtrē glomerulos, pilnībā absorbē kanāliņos un šķeļ;
- nieru infiltrācija ar mielomas šūnām;
- kalcija kristālu nogulsnēšanās nieru intersticijā hiperkalciēmijas klātbūtnē, kas rodas saistībā ar kaulu bojājumiem;
- paraamiloīda nogulsnēšanās nierēs (10% pacientu ar mielomu).
Mielomas nefropātijas attīstībā tiek izdalīti trīs posmi..
I posmā (preklīniskā) izmaiņas glomerulos un nieru intersticijā vēl nav, taču ir nieru kanāliņu epitēlija olbaltumvielu distrofijas parādības.
II posmā ir izteikta olbaltumvielu distrofija un mērena kanāliņu atrofija; glomerulārās izmaiņas ir minimālas; urīns nosaka olbaltumvielu, balto asins šūnu, sarkano asins šūnu, cilindru daudzumu.
III stadijā lielāko daļu nieru kanāliņu bloķē olbaltumvielu cilindri, kanāliņu epitēlijs ir atrofēts, ir smaga nieru intersticija skleroze, ievērojami samazinās glomerulu skaits, un intersticiālajos audos tiek nogulsnēti kalcija kristāli. Klīnisko ainu šajā posmā raksturo progresējošas nieru mazspējas simptomi.
Tādējādi mieloīdai nefropātijai galvenokārt raksturīgi nieru kanāliņu bojājumi, glomeruli tiek iesaistīti procesā vēlāk, un to bojājumi ir mazāk izteikti, salīdzinot ar kanāliņiem. Ar amiloidozes attīstību glomerulu bojājumi ir izteiktāki.
Mielomas nefropātijas klīnisko ainu raksturo trīs galvenie sindromi: proteīnūrija, urīna nogulumu patoloģija un hroniska nieru mazspēja. Pati pirmā mielomas nefropātijas izpausme ir proteīnūrija. Ilgu laiku tas paliek izolēts. Tās smagums ir atšķirīgs un var svārstīties no 1 g dienā līdz 15 g dienā un pat vairāk. Lielākā urīna olbaltumvielu daļa ir imūnglobulīnu (Bens-Jones proteīns) vieglas ķēdes, kuras nosaka, izmantojot urīna olbaltumvielu termisko pārbaudi, elektroforēzi un imunoelektroforēzi. Tajā pašā laikā urīnā, kā likums, ir maz albumīna, jo glomerulu funkcija ilgu laiku paliek netraucēta, un gandrīz visu urīna olbaltumvielu attēlo imūnglobulīnu vieglās ķēdes. Neskatoties uz ievērojamu olbaltumvielu zudumu urīnā, nefrotiskais sindroms neattīstās.
Nieru kanāliņu bojājuma agrīna izpausme ir de Toni-Debre-Fanconi sindroms. To izraisa traucēta reabsorbcija nieru kanāliņos, un to raksturo poliurija, glikozūrija, aminoacidūrija, fosfatūrija, traucēta nieru spēja paskābināt un koncentrēt urīnu (urīna blīvums joprojām ir mazs, urīna reakcija parasti ir sārmaina).
Urīna nogulumu patoloģija ar mielomas nefropātiju nav specifiska, un to raksturo cilindrūrija (hialīna, granulu, retāk epitēlija cilindri). Mikrohematūrija tiek novērota salīdzinoši reti un galvenokārt pacientiem ar hemorāģisko sindromu. Kad ir piestiprināta urīnceļu infekcija, parādās smaga leikociturija.
Progresējot nieru bojājumiem, attīstās hroniska nieru mazspēja. Dažos gadījumos mielomas nefropātijas gaitu var sarežģīt akūtas nieru mazspējas (ΟΠΗ) attīstība. ΟΠΗ attīstību veicina dehidratācija (šādos apstākļos Bens-Jones olbaltumvielu nefrotoksiskā iedarbība ir izteiktāka), intravenozi ievadot radioaktīvās vielas. Dažiem pacientiem mielomas nefropātija var nekavējoties izpausties akūtas anūrijas attīstībā, pateicoties olbaltumvielu balonu masveida prolapss kanāliņos un vairuma nefronu bloķēšana..
Nepieciešams pievērst uzmanību šādām mielomas nefropātijas klīniskajām pazīmēm, atvieglojot tās diagnozi:
- mielomas nefropātiju gandrīz nekad nepavada nefrotiskā sindroma attīstība, neskatoties uz ievērojamu proteīnūriju, t.i. edema, ascīts, hidrotoraks, hiperholesterinēmija nav raksturīgi mielomas nefropātijai;
- kopējais olbaltumvielu saturs asins serumā ir augsts, albumīns ir normāls, neskatoties uz smagu proteīnūriju; nieru bojājumus nepavada arteriāla hipertensija;
- smaga angioretinopātija ar mielomas nefropātiju parasti neattīstās. Retos gadījumos oftalmoskopija atklāj nevienmērīgu vēnu paplašināšanos, hiperēmiju, asiņošanu, olbaltumvielu nogulsnes.

Viscerālās patoloģijas sindroms
Patoloģiskā procesa vispārināšanas laikā un audzēja plazmas šūnu infiltrācijas attīstībā tajos tiek novērots izteikts daudzu iekšējo orgānu bojājums. Visbiežāk ekstramedulāro bojājumu lokalizācija mielomā ir aknas, liesa, retāk pleiras membrānas, kuņģa-zarnu trakts.
Hepatomegālija tiek novērota 15-18% pacientu, aknu punkcija atklāj plazmas šūnu infiltrāciju.
Neliels liesas pieaugums tiek novērots 10-15% pacientu.
Reti mielomas gadījumā tiek novērota pleiras loksnīšu iesaistīšanās patoloģiskajā procesā, kamēr attīstās vienpusēja vai divpusēja hemorāģiska izsvīdums. Pleirālā šķidruma citoloģiskā izmeklēšana atklāj dažāda brieduma pakāpes plazmas šūnas, turklāt mielomas paraproteīnus un Bence-Jones olbaltumvielas pleiras izsvīdumā var noteikt ar elektroforēzes vai olbaltumvielu imunoelektroforēzes palīdzību..
Kuņģa-zarnu trakta bojājumi plazmas šūnu infiltrācijas dēļ ir diezgan reti sastopama parādība. Tās galvenie simptomi ir anoreksija, slikta dūša, pastāvīga caureja, kuņģa čūlas vai 12 divpadsmitpirkstu zarnas čūlas ir ārkārtīgi reti. Jāatzīmē, ka līdzīga simptomatoloģija tiek novērota ar smagu hronisku nieru mazspēju mielomas nefropātijas dēļ. Varbūt specifiskas plazmas šūnu plaušu infiltrācijas, miokarda attīstība.
Saskaņā ar patoloģisko anatomisko pētījumu rezultātiem plazmas šūnu infiltrācija tiek novērota gandrīz visos iekšējos orgānos, bet reti izpaužas klīniski.

Sekundārā imūndeficīta sindroms
Sekundārais imūndeficīts mielomā attīstās sakarā ar strauju normālo imūnglobulīnu ražošanas samazināšanos, ko veicina augšanas faktora β transformējošā augsto aktivitāte.
Antivielu deficīta sindroms izpaužas ar biežām plaušu un bronhu infekciozām baktēriju komplikācijām (biežu, atkārtotu bronhītu, pneimoniju), urīnceļu (cistīts, pielonefrīts). Šo komplikāciju attīstībā noteiktu lomu spēlē neitrofilu fagocītiskās funkcijas pārkāpums. Diezgan bieži pacienti ar mielomas slimību cieš no akūtām augšējo elpceļu vīrusu slimībām, herpes zoster.

Augstas viskozitātes sindroms
Paaugstināta asiņu viskozitātes sindroms tiek novērots 10% pacientu un ir mikrocirkulācijas pārkāpums augstas hiperproteinēmijas dēļ. Visbiežāk novēro ar IgA-paraproteinēmiju. Galvenās hiperviskozes sindroma izpausmes: neiroloģiski simptomi (galvassāpes, reibonis, satriecoša ejot, roku un kāju nejutīguma un vājuma sajūta); redzes pasliktināšanās (samazināts redzes asums, mušu un plankumu mirgošana acu priekšā, varikozu vēnu noteikšana oftalmoskopijas laikā) traucēta perifēro asiņu plūsma rokās un kājās ar trofiskām izmaiņām ādā līdz pat acrogangrene smagākajos gadījumos; hemorāģiskais sindroms. Jāuzsver, ka hemorāģiskais sindroms mielomā ir pretstatā Waldenstrom slimībai salīdzinoši reti sastopama un viegla slimības izpausme. To izraisa ne tikai augsta asins viskozitāte, bet arī tas, ka paraproteīni “apņem” trombocītus un pasliktina to funkcionālo aktivitāti, galvenokārt agregāciju. Turklāt paraproteīni samazina asins koagulācijas faktoru aktivitāti. Hemorāģiskais sindroms izpaužas ar gļotādu asiņošanu, ādas asiņošanu, dažreiz - deguna asiņošanu.

Neiroloģiskais sindroms
Nervu sistēmas bojājums pacientiem ar mielomu ir saistīts ar dura mater infiltrāciju plazmas šūnās, ekstradurālu mielomu klātbūtni, galvaskausa un skriemeļu kaulu izmaiņām, nervu stumbru saspiešanu ar mielomas izaugumiem..
Visbiežāk nervu sistēmas bojājumi izpaužas kā perifēra neiropātija un izpaužas kā muskuļu vājums, samazināta taustes un sāpju jutība, parestēzijas un samazināti cīpslu refleksi. Skriemeļu ķermeņu bojājumi var izraisīt radikulāras saspiešanas sindroma attīstību ar traucētu radikulāro jutību, stipras sāpju parādīšanos un smagos gadījumos - paraplēģiju. Dažiem pacientiem ir galvaskausa nervu bojājuma simptomi.

Hiperkalciēmiskais sindroms
Kalcija līmeņa paaugstināšanās asinīs tiek reģistrēta 20–40% pacientu, visbiežāk slimības terminālajā stadijā. Hiperkalciēmiju izraisa kalcija izskalošanās no kauliem saistībā ar osteolīzi, un tā izpaužas kā slikta dūša, vemšana, miegainība, samaņas samazināšanās, orientācijas zudums. Arī kalcija kristāli lielos daudzumos tiek nogulsnēti nieru intersticiālajos audos (nefrokalcinoze), kas veicina hroniskas nieru mazspējas attīstību. Nefrokalcinozi nosaka ar nieru ultraskaņu un rentgenogrāfiju.

Termināļa skatuve
Mielomas terminālajai stadijai raksturīga smaga klīniskā gaita, visu slimības simptomu straujš paasinājums, izteikta hroniskas nieru mazspējas progresēšana līdz urēmiskās komas attīstībai, anēmijas saasināšanās, kā arī smagiem infekcijas un iekaisuma procesiem. Slimības terminālajā stadijā ātri notiek kaulu iznīcināšana, mieloma izaug apkārtējos mīkstos audos, iekšējos orgānos un smadzenēs; strauji pastiprinās intoksikācijas simptomi, parādās smags drudzis, pacienti zaudē svaru; ir iespējama mielomas pārveidošana limfosarkomā vai akūtā plazmoblastiskā leikēmijā. Terminālajā stadijā perifērās asinīs var noteikt lielu skaitu plazmas šūnu, kas izskaidrojams ar lipīgo molekulu CD44, CD56 aktivitātes samazināšanos uz to membrānas, kas nodrošina plazmas šūnu fizisku mijiedarbību ar kaulu smadzeņu stromas šūnām. Neskatoties uz audzēja masas palielināšanos, bieži tiek samazināta monoklonālo imūnglobulīnu ražošana.

Mielomas reti sastopamo variantu klīniskās un laboratoriskās pazīmes
D mieloma
Šī iespēja veido 2–5% no visiem mielomas gadījumiem un attīstās jaunākā vecumā, galvenokārt vīriešiem.
D-mielomas raksturīgās klīniskās un laboratoriskās pazīmes ir:
- smaga slimības gaita;
- strauja audzēja slimības progresēšana un plazmas šūnu infiltrāciju attīstība limfmezglos, aknās, liesā, ādā, iekšējos orgānos un smadzenēs;
- augsts nieru mazspējas biežums;
- normāls seruma kopējais olbaltumvielu daudzums;
- reti sastopama M gradienta noteikšana asins serumā sakarā ar to, ka IgD ir augsts katabolisma līmenis (pusperiods ir apmēram 3 dienas);
- normāla ESR;
- Bence Jones olbaltumvielu noteikšana urīnā;
- slikta prognoze, dzīves ilgums 22 mēneši.
E-mieloma
Ārkārtīgi reti sastopams mielomas variants, pasaules literatūrā ir aprakstīti tikai 20 pacienti ar šo slimības formu. Raksturīgās pazīmes ir strauja slimības progresēšana, smagas anēmijas attīstība un transformācija akūtas plazmas šūnu leikēmijas gadījumā.
M-mieloma
Slimība ir reti sastopama, ir aprakstīti 40 pacienti ar šo mielomas variantu. M-mielomu raksturo progresējoša gaita, hepatosplenomegālija, bieža DIC attīstība un bieža pārveidošanās par akūtu plazmas šūnu leikēmiju.
Mielomas bence jones
Vieglās ķēdes slimība rodas 12-20% pacientu ar mielomu. Bens-Jones mielomas galvenās iezīmes ir:
- strauja nieru mazspējas attīstība;
- normāls kopējais olbaltumvielu saturs un bieža M-gradienta neesamība asins seruma olbaltumvielu elektroforgrammā;
- izteikta proteīnūrija un M-gradienta klātbūtne urīna olbaltumvielu elektroforgrammā;
- hipogammaglobulinēmija;
- normāla ESR.
Neslēptā mieloma
Šajā mielomas formā tiek traucēts plazmas šūnu imūnglobulīnu sekrēcijas process asinīs, kā rezultātā kopējā olbaltumvielu līmenis asins serumā ir normāls, un M-gradienta uz olbaltumvielu elektroforgrammas nav. Vienlaicīgi ar normālu imūnglobulīnu līmeņa pazemināšanos tiek novērota hipogammaglobulinēmija..
Patoloģisko imūnglobulīnu (paraproteīnu) noteikšana plazmas šūnās tiek veikta ar imunofluorescences, imūnoperoksidāzes metodēm, izmantojot monospecifiskus imūnserumus pret imūnglobulīnu vieglajām un smagajām ķēdēm..
Vientuļa mieloma
Vientuļnieka mieloma veido 1-5% no visām mielomām, un tā var būt kauls un papildu kauls. Vientuļnieka kaulu mieloma izpaužas ar jebkura kaula audzēju, ekstramedulāri var atrasties jebkuros iekšējos orgānos un audos, bet visbiežāk nazofarneksā, augšējos elpceļos, ādā un kuņģa-zarnu traktā. Ar vientuļo mielomu perifēro asiņu rādītāji paliek normāli, asinīs un urīnā nav paraproteīna, imūnglobulīnu saturs asinīs ir normāls, plazmas šūnu skaits kaulu smadzenēs nepārsniedz 10%. Kaulu skartās vietas rentgenoloģiskajā izmeklēšanā vientuļnieka mieloma tiek definēta kā ierobežots bojājums, līdzīgs kā cista. Pārbaudot vientuļnieku mielomu punkciju, tiek noteiktas plazmas šūnas. Citi kaulu bojājumu perēkļi netiek atklāti pat tad, ja tiek izmantotas tādas pētījumu metodes kā datortomogrāfija, kodolmagnētiskā rezonanse. Pašlaik pastāv viedoklis, ka vientuļnieka mieloma ir ģeneralizētas mielomas sākotnējā stadija. Patoloģiskā procesa vispārināšana var notikt jebkurā laikā. Lielākajai daļai pacientu ar vientuļo mielomu dzīves ilgums sasniedz 10 gadus.
Vientuļnieka mieloma tiek diagnosticēta, pārbaudot kaula vai ārpusdzemdes audzēja punkciju, pārbaudot pieejamā skartā kaula (ribu, lāpstiņu) rezekciju un pamatojoties uz rentgena datiem.
Klasifikācija
Mielomas klīniskā un anatomiskā klasifikācija
Mielomas klīniskā un anatomiskā klasifikācija balstās uz skeleta rentgena pārbaudi un kaulu punkciju un trepanātu morfoloģisko analīzi.

Izšķir šādas mielomas formas:
a) vientuļa mieloma (kaulu vai ārpusdzemdes),
b) ģeneralizēta (multiplā) mieloma:
- multipls audzējs (bez difūza sadalījuma) - 15% no visām mielomām;
- difūzs mezglains - 60% no visām mielomām;
- difūzs - 24% no visām mielomām.

IMUNOĶĒMISKĀ KLASIFIKĀCIJA
Imunoķīmiskās klasifikācijas pamatā ir seruma un urīna paraproteīnu piederības noteikšana noteiktām Ig klasēm. Imūnķīmiskās iespējas: G-mieloma, A-mieloma, D-mieloma, E-mieloma, M-mieloma, diklona mieloma, plaušu ķēdes slimība, neizdalīta mieloma.

Mielomas formas atkarībā no procesa "agresivitātes"
N. E. Andreeva (1998), pamatojoties uz visaptverošu pacientu klīnisku un laboratorisku izmeklēšanu, ieskaitot kreatinīna, bilirubīna, kalcija, laktātdehidrogenāzes, aminotransferāžu, β līmeņa noteikšanu asinīs₂-mikroglobulīns, C-reaktīvais proteīns, audzēja mitotiskā aktivitāte liek izolēt:
- Mieloma "gruzdēšana" bez progresēšanas pazīmēm daudzus mēnešus (gadus);
- lēnām progresē;
- strauji progresējoša - “agresīva”, ieskaitot mielomu, pārveidojoties par sarkomu vai akūtu plazmoblastisku leikēmiju.
E. I. Podoltsova (1996), sniedz šādu mielomas slimības klīnisko klasifikāciju atkarībā no slimības aktivitātes:
- indolent kurss (pacienti atrodas remisijā 5 gadus vai ilgāk, neatbalstot ķīmijterapiju; 5 gadu izdzīvošanas rādītājs ir 87,5%);
- aktīvs kurss (pacienti, kuri pirmās līnijas ķīmijterapijas rezultātā ir sasnieguši remisiju vai plato; 5 gadu izdzīvošanas rādītājs ir 65%, izdzīvošanas rādītājs 10 gadu laikā ir 17,5%, vidējais izdzīvošanas rādītājs ir 72 mēneši);
- agresīvs kurss (pacienti ar primāru vai sekundāru rezistenci pret ķīmijterapiju un HLA-B13 nēsāšanu; 5 un 10 gadu izdzīvošana - 0%, vidējā dzīvildze - 24 mēneši). Turklāt, kā minēts iepriekš, atdaliet periodus (fāzes) mielomas laikā - asimptomātiski, atlocīti, termināli.

Mielomas diagnoze
Plakano kaulu osteodestrukcijas (osteolīzes, osteoporozes) noteikšana, izmantojot rentgena metodi, ir svarīga diagnostikas metode, tomēr kaulu bojājuma neesamība neizslēdz mielomas diagnozi.
Kā minēts iepriekš, vissvarīgākā mielomas diagnostiskā pazīme ir kaulu smadzeņu plazmatizācija (plazmas šūnu skaita palielināšanās> 15%, saskaņā ar dažiem ziņojumiem> 10%). Vērtības 30 g / l;
- M sastāvdaļa 50 mg / l.

Prognoze
Mielomas prognoze joprojām ir neapmierinoša. Dzīves ilgums ir atkarīgs no slimības stadijas un nieru mazspējas esamības vai neesamības. Nevēlamie mielomas prognostiskie faktori ir augsts M-komponenta (gradienta) līmenis asinīs vai urīnā un paaugstināts E līmenis asinīs.₂-mikroglobulīns, hiperkalciēmija, izkliedēti ādas bojājumi, pancitopēnija un nieru mazspēja.

Mielomas un paraproteinēmijas skrīnings (seruma imunizēšana ar pentavalentu serumu)

Šis tests ir paredzēts monoklonālā imūnglobulīna (paraproteīna) noteikšanai, izmantojot tādu metožu kombināciju kā klīniskā elektroforēze un imunofiksēšana. Asins seruma olbaltumvielu atdalīšanas rezultātā ar elektroforēzi paraproteīns (ko sauc arī par M-pīķi vai M-gradientu) pārvietojas kompaktas sloksnes formā, kas padara to pamanāmu pret citām olbaltumvielu frakcijām. Imunofiksācijas metode ļauj ticami identificēt monoklonālo imūnglobulīna komponentu un noteikt tā absolūto saturu asins serumā.

Asins seruma olbaltumvielu elektroforētiskā atdalīšana, klīniskā elektroforēze un imunofiksēšana, Rustitsky-Calera slimības skrīnings, mielomas skrīnings, mielomatozes skrīnings, retikuloplazmatozozes skrīnings, ģeneralizētas plazmacitomas skrīnings.

Sinonīmi angļu

Seruma olbaltumvielu elektroforēze, imunofiksācijas elektroforēze, daudzkārtējs mielomaskrīns, plazmas šūnu noņemšanas skrīnings, plazmas šūnu mielomas skrīnings, monoklonāla gammopātijas skrīnings.

G / l (grami litrā).

Kādu biomateriālu var izmantot pētījumiem?

Kā sagatavoties pētījumam?

• Nesmēķējiet 30 minūtes pirms pētījuma..

Pētījuma pārskats

Mielomas diagnostika tiek veikta, izmantojot divu pētījumu metožu simbiozi - klīnisko elektroforēzi un imūnsistēmas noteikšanu -, un tā sastāv no paraproteīna klātbūtnes noteikšanas asins serumā tā turpmākai tipizēšanai. Izmantojot šo pētījumu, ir iespējams noteikt ne tikai mielomu, bet arī citas limfoproliferatīvas slimības, kā arī amiloidozi, polineuropatiju, hemolītisko anēmiju, krioglobulinēmiju, nieru bojājumus..

Šo slimību galvenais simptoms no laboratoriskās diagnostikas viedokļa ir imūnglobulīna sintēzes palielināšanās. Elektroforēzes metode ļauj atdalīt seruma olbaltumvielas un izdalīt imūnglobulīnu - šķelšanās rezultātā tas izdalās pret citām olbaltumvielu frakcijām migrējošās joslas formā. Šo imūnglobulīnu sauc par paraproteīnu (ko sauc arī par monoklonālo imūnglobulīnu, M-pīķi vai M-gradientu). Tieši viņš ir audzēja marķieris hematoloģisko onkoloģisko slimību klātbūtnē pacientam.

Mielomas klīniskās izpausmes ir saistītas ar kaulu iznīcināšanu - tie var būt patoloģiski lūzumi, sāpes kaulos, anēmisks sindroms, hemoglobīna līmeņa pazemināšanās asinīs, hiperviskozitātes sindroms, tromboze un asiņošana. Kaulu iznīcināšana palielina kalcija daudzumu asinīs, kas savukārt rada kalcija nogulsnes nierēs, plaušās un kuņģa gļotādā. Arī mielomas gadījumā pacientam tiek novērotas biežas bakteriālas infekcijas - tas ir saistīts ar normālu imūnglobulīnu skaita samazināšanos un antivielu veidošanās procesa traucējumiem..

Multiplās mielomas klātbūtne ir tieši saistīta ar plazmocītu proliferāciju, kas spēj izdalīt paraproteīnu vai tā fragmentus. Diagnozes laikā monoklonālā imūnglobulīna koncentrācija asins serumā visbiežāk pārsniedz 25 g / l. Paraproteīnu koncentrācijas līmeņa izmaiņu uzraudzība un uzraudzība ļauj uzraudzīt pacienta stāvokli un novērtēt mielomas ārstēšanas efektivitāti. Ja ir kāda slimība, ik pēc 3 mēnešiem jāveic kontroles testi, lai novērotu paraproteinīna koncentrācijas līmeņa izmaiņas terapijas laikā..

Ar mielomu paraproteīnu asins serumā 60% gadījumu pārstāv IgG, 20% - IgA. Šie 20% attiecas uz Bens-Jones mielomas definīciju - šajā gadījumā ir arī jāuzrauga brīvo gaismas ķēžu (kappa vai lambda) veidošanās un to klātbūtne urīnā. Reti (2–4% gadījumu) mielomas gadījumā var novērot arī biklonālā paraproteīna klātbūtni..

Limfomu, kurā aktīvi tiek ražots monoklonālais IgM, sauc par Waldenstrom makroglobulinēmiju. Ar šāda veida limfomu audzēja šūnas ir difuzāli sadalītas liesā, kaulu smadzenēs un limfmezglos. Asins viskozitāte palielinās un parādās virkne klīnisku simptomu: aklums, apjukums, tendence uz asiņošanu, hipertensija, sirds mazspēja - tas ir saistīts ar monoklonālā IgM koncentrācijas palielināšanos līdz 30 g / l vai vairāk. Citiem limfomas veidiem IgM klases paraproteīnu koncentrācija parasti nepārsniedz 30 g / l, lai gan tie ir sastopami 20% pacientu.

Papildus iepriekšminētajam dažās ar vēzi nesaistītās slimībās var noteikt monoklonālo paraproteīnu. Tā var būt būtiska krioglobulinēmija, hroniska paraneptiska polineuropatija, auksta hemolītiska anēmija, nieru un iekšējo orgānu AL-amiloidoze, vieglo ķēžu nogulsnēšanās slimība. Paraproteīns serumā ir atrodams arī Kastelmaņa slimībā, POEMS sindromā un myxedema versicolor.

Ja paraproteinēmija 5 gadu laikā progresē līdz multiplai mielomai vai citai slimībai, mēs runājam par labdabīgu paraproteinēmiju. Šajā gadījumā paraproteīna koncentrācija parasti ir zem 3 g / l.

Saskaņā ar statistiku, paraproteinēmija visbiežāk tiek atklāta pacientiem vecākiem par 50 gadiem. Personām, kas vecākas par 65 gadiem, slimības atklāšanas biežums sasniedz 4-10%. Vairumā gadījumu tās ir asimptomātiskas monoklonālas gammopātijas, kuru vērtība nav zināma (MGNZ) - tā ir paraproteinēmija bez citām onkohematoloģiskas slimības pazīmēm. Šajā gadījumā pastāvīga koncentrācijas kontrole nav nepieciešama..

Ja pacientiem, kas jaunāki par 50 gadiem, tiek atklāta paraproteinēmija, ir nepieciešami papildu pārbaudes pēcpārbaudes. Tas ir saistīts ar paaugstinātu multiplās mielomas attīstības risku. Ja tiek konstatēta paraproteīna koncentrācija virs 15 g / l, jāveic vairāki papildu pētījumi: 24 stundu urīna parauga elektroforēze un imūno noteikšana ik pēc 3–6 mēnešiem..

Kāpēc tiek izmantots pētījums??

• Klīnisko simptomu cēloņa diagnostika (muguras sāpes, spontāni lūzumi, biežas bakteriālas infekcijas, polineirīts, hemolītiskā anēmija, nefrotiskais sindroms, ādas purpura, augsts ESR sindroms, hiperkalcēmija, iekšējo orgānu amiloidoze, endokrinopātija, organomegālija).
• Paraproteīnu koncentrācijas līmeņa uzraudzība nezināmas vērtības monoklonālā gammopātijā.
• Mielomas un citu gampopātiju terapijas efektivitātes novērtējums.

Ko nozīmē rezultāti??

Atsauces vērtības: paraproteīns (IgG, A, M, kappa / lambda) nav atrasts.

Paraproteīns serumā ir, ja pacientam ir:

• pārejoša paraproteinēmija;
• nezināmas nozīmes monoklonālā gammopātija;
• labdabīga paraproteinēmija;
• paraproteinēmiska polineuropatija;
• krioglobulinēmija;
• auksta hemolītiskā anēmija;
• AL amiloidoze vai vieglo ķēžu nogulsnēšanās pēc slimības;
• misedematozs ķērpis;
• POEMS sindroms (polineuropatija ar organomegāliju);
• multiplā mieloma;
• Waldenstrom makroglobulinēmija;
• limfomas un CLL (hroniska limfoleikoze);
• smagas ķēdes slimības.

Seroproteīna neesamība asins serumā gandrīz pilnībā novērš gammopātijas diagnozes iespējamību (lai apstiprinātu, ir jāizslēdz Bence-Jones olbaltumvielu klātbūtne urīnā).

Pētījuma rezultātu interpretācija nav diagnoze un satur informāciju ārstējošajam ārstam, lai šī informācija tiktu izmantota kopā ar citiem avotiem (slimības vēsture, slimības vēsture, citi pētījumi).

[40-063] Klīniskie un bioķīmiskie asins analīzes - galvenie rādītāji

Kas izraksta pētījumu?

Onkologs, terapeits, hematologs, nefrologs, urologs.

Literatūra

1. Lapiņš S.V. Totolyan A.A. Autoimūno slimību imunoloģiskā laboratoriskā diagnostika. Izdevniecība Man, Sanktpēterburga, 2010.

2. Tietz laboratorijas testu klīniskā rokasgrāmata. 4. izdevums Ed. Wu A.N.B.- ASV, W.B Sounders Company, 2006, 1798 lpp.

3. Konrāds K, Šloslers W., Hiepe F., Ficlers M.J. Autoantivielas orgānu specifisko autoimūno slimību gadījumos: diagnostikas atsauce / PABST, Drēzdene - 2011. gads.

4. Konrāds K, Šloslers W., Hiepe F., Ficlers M.J. Autoantivielas sistēmiskās autoimūnās slimībās: diagnostikas atsauce / PABST, Drēzdene - 2007.

5. Geršvins ME, Meroni PL, Šenfelds Y. Autoantivielas, 2. ed./ Elsevier Science - 2006.

6. Šenfelds Y., Cervera R, Geršvins ME Diagnostic Criteriain Autoimūnas slimības / Human Press - 2008.

Mieloma

Mieloma ir viens no asins vēža veidiem, plazmas šūnu ļaundabīga deģenerācija (diferencēti B-limfocīti, balto asins šūnu pasugas, kas ir daļa no imūnsistēmas un sintezē antivielas, kas palīdz organismam cīnīties ar infekcijām). Parasti plazmas šūnas (plazmocīti) un B-limfocīti tiek ražoti kaulu smadzenēs ķermenim nepieciešamajā daudzumā. Kādā brīdī šis process neizdodas, un normālu šūnu vietā sāk veidoties netipiski (audzēja) plazmocīti, kas pakāpeniski aizvieto normālas šūnas kaulu smadzenēs. Antivielu vietā šādas šūnas ražo paraproteīnus - olbaltumvielas, kas bojā nieru audus..

Ar mielomu rodas vairāki audzēja perēkļi, īpaši kaulu smadzenēs, bet arī kaulos (parasti var sabojāt plakanus, piemēram, galvaskausa kaulus un ribas, bet var sabojāt arī cauruļveida, it īpaši augšstilbu), limfmezglos un citos orgānos. Bojājumu daudzveidība ir saistīta ar citu mielomas nosaukumu - multiplo mielomu. Tā kā audzēja šūnas ražo paraproteīnu, kas slimību saista ar paraproteinēmiskām hemoblastozēm, ļaundabīgām imūnproliferatīvām slimībām.

Galvenokārt mielomu ietekmē gados vecāki cilvēki - 70 gadus veci un vecāki, lai arī reti saslimst arī jaunieši līdz 40 gadu vecumam, vīrieši ir nedaudz biežāk nekā sievietes (slimu vīriešu attiecība pret sievietēm ir 1,4: 1). Nezināma iemesla dēļ šī slimība cilvēkiem no Negroid rases rodas divreiz biežāk nekā jebkurā citā.

Multiplā mieloma ir neārstējama slimība, kurai ir hroniska gaita, tomēr, lai arī pilnīga izārstēšana ar moderniem medicīnas līdzekļiem nav pieejama, ārstēšana ļauj daudzus gadus ilgu remisiju, kuras laikā cilvēki dzīvo pilnvērtīgu dzīvi.

Sinonīmi: multiplā mieloma (MM), plazmacitoma, Rustitsky-Kalera slimība (to zinātnieku vārdi, kuri pirmo reizi aprakstīja šo slimību).

ICD 10 mielomas kods ir C90 (multiplā mieloma un plazmas ļaundabīgi audzēji).

Cēloņi un riska faktori

Plazmas šūnu ļaundabīgo audzēju cēlonis nav noskaidrots. Jādomā, ka pastāv ģenētiska nosliece. Mutagēnie faktori var būt vīrusu infekcijas, jonizējošais starojums (ieskaitot staru terapiju), kancerogēni, citostatiskās zāles (ķīmijterapija) un hroniska intoksikācija. 10% cilvēku ar monoklonālu gammopātiju tā pārvēršas par mielomu.

Prognozējošie faktori ietver visu, kam ir milzīga ietekme uz imūnsistēmu: aptaukošanās, slikti ieradumi, neveselīgs dzīvesveids, izturība pret stresu utt..

Veidlapas

Pastāv vairākas MM klasifikācijas.

Pēc klīniskām izpausmēm:

• simptomātiska;
• asimptomātiska (gruzdēšana);
• Neskaidras vērtības monoklonālā gammopātija (MGUS, nenoteiktas nozīmes monoklonālā gammopātija).

Saskaņā ar šūnu sastāvu:

• plazmocītisks;
• plazmoblasts;
• polimorfā šūna;
• maza šūna.

Atkarībā no perēkļu izplatības:

Atkarībā no ražotā paraproteīna veida:

• G-mieloma (75% no visiem gadījumiem);
• A-mieloma;
• D-mieloma;
• E-mieloma;
• Bens-Džounsa mieloma;
• M-mieloma;
• neslēpts (pēdējās divas ir reti sastopamas formas).

• lēnām progresē;
• strauji progresē.

Rentgena formas

• vairāku fokusu;
• difūzs porotisks;
• izolēts.

• fokusa;
• mezglains;
• acs;
• osteolītisks;
• osteoporozes;
• sajaukts.

Slimības posmi

Multiplās mielomas laikā izšķir trīs posmus:

To noteikšanai ir vairāki kritēriji..

Starptautiskā vērtēšanas sistēma (ISS) ir koncentrēta uz beta-2 mikroglobulīna (β2M) un albumīna daudzumu serumā:

1. β2M 100 g / l; kalcija līmenis asinīs ir norma; seruma paraproteīns 120 mg / l; seruma paraproteīns> 70 g / l IgG un> 50 g / l IgA; Bens-Jones olbaltumvielu izdalīšanās ar urīnu> 12 g / dienā; trīs vai vairāk osteolīzes perēkļu (lai noteiktu III pakāpi, pietiek ar atbilstību tikai vienam no uzskaitītajiem kritērijiem).

Katrs no trim Dury - Salmon klasifikācijas posmiem tiek sadalīts A un B apakšpozīcijā atkarībā no seruma kreatinīna satura, kas kalpo kā nieru funkcijas indikators:

1. Kreatinīns 2 g / dl (> 177 μmol / L).

Mielomas simptomi

Pirms parādās pirmie simptomi, slimība ilgstoši progresē asimptomātiski (šis periods var būt no 5 līdz 15 gadiem). Šajā laikā asins analīzē var noteikt augstu ROE, paraproteinēmiju, bet urīna analīzē - proteīnūriju. Bet, tā kā plazmas šūnu skaits kaulu smadzenēs nav palielināts, diagnozi nav iespējams noteikt.

Paplašināto stadiju raksturo simptomu parādīšanās un palielināšanās, kas izpaužas ar vairākiem sindromiem, kuriem dažādiem pacientiem ir dažāda smaguma pakāpe.

Simptomi ir saistīti gan ar plazmas šūnu fokusa audzēja augšanu kaulu audzēju formā, gan ar faktu, ka plazmocīti sintezē vielas, kas veicina līzi, t.i., kaulu audu iznīcināšanu. Pirmkārt, cieš plakanie kauli (iegurņa kauli, galvaskausi, lāpstiņa, ribas, mugurkauls), retāk cauruļveida kauli (augšstilba, apakšstilba). Tā rezultātā parādās intensīvas kaulu sāpes, ko pastiprina spiediens, kustības laikā, patoloģiski (ko neizraisa trauma) kaulu lūzumi, kaulu deformācijas.

Hematopoētiskās sistēmas sakāve

Leikopēnija, trombocitopēnija, plazmas šūnas perifērajās asinīs, ROE palielināšanās, mielogrammā plazmocītu saturs ir> 15% (dažās MM formās mielogramma var neatšķirties no normas).

Olbaltumvielu patoloģijas sindroms

To izraisa paraproteīnu (patoloģisko imūnglobulīnu vai Bens-Jones olbaltumvielu) pārprodukcija, ko papildina hiperproteinēmija (kas izpaužas kā slāpes, sausa āda un gļotādas), proteinūrija, aukstu antivielu parādīšanās (izpaužas ar aukstu alerģiju, akrocianoze, trofiskie traucējumi ekstremitātēs), amyy tās ķermeņa daļas, kur notika amiloīda nogulsnēšanās, lūpu un mēles palielināšanās).

To novēro 80% pacientu ar MM, kam raksturīga hroniskas nieru mazspējas attīstība, kas izpaužas kā vājums, slikta dūša, samazināta ēstgriba, ķermeņa svara zudums. Tūska, ascīts, hipertensija (viena no diagnostikas pazīmēm) nav raksturīga.

Audzēja plazmas šūnu infiltrācijas rezultātā visiem iekšējiem orgāniem attīstās aknu, liesas (biežāk), kuņģa-zarnu trakta, pleiras (retāk) bojājumi ar raksturīgu simptomu attīstību..

Jutība pret infekcijām, izplatītas elpceļu vīrusu slimības ir smagas, kuras bieži sarežģī bakteriālas infekcijas, urīnceļu infekcijas un iekaisuma slimības, jostas roze, sēnīšu infekcijas.

Palieliniet asins viskozitāti

To raksturo mikrocirkulācijas pārkāpums, kas izpaužas ar redzes traucējumiem, muskuļu vājumu, galvassāpēm, trofisko ādas bojājumu attīstību un trombozi. Novērots 10% pacientu ar MM.

Tas attīstās sakarā ar trombocītu funkcionalitātes samazināšanos un asins koagulācijas faktoru aktivitāti. Izpaužas ar asiņojošām smaganām, deguna asiņošanu, vairākām hematomām..

To izraisa dura materiāla infiltrācija plazmas šūnās, galvaskausa un skriemeļu kaulu deformācija, nervu stumbru saspiešana ar audzējiem. Izpaužas ar perifēro neiropātiju, muskuļu vājumu, visu veidu jutīguma pasliktināšanos, parestēzijām, samazinātu cīpslu refleksu un citiem simptomiem atkarībā no bojājuma vietas.

To izraisa kalcija izskalošanās no kaulu audiem lizēšanas dēļ. Izpaužas ar nelabumu, vemšanu, miegainību, apziņas traucējumiem, orientācijas zudumu.

Terminālajai stadijai raksturīga esošo simptomu saasināšanās, ātra kaulu iznīcināšana, audzēja augšana kaimiņu audos, pieaugoša nieru mazspēja, smaga anēmija, infekcijas komplikācijas.

Mielomas diagnoze

Galvenās multiplās mielomas pazīmes ir kaulu smadzeņu plazmacitoze (> 10%), osteolīzes perēkļi, M-gradients (monoklonāls proteīns) vai Bence-Jones proteīns serumā vai urīnā. Tieši šo iemeslu dēļ tiek veikta diagnostikas meklēšana gadījumos, kad ir aizdomas par saslimšanu, un diagnozei pietiek ar plazmatozozes un M-gradienta (vai Bence-Jones proteīna) noteikšanu neatkarīgi no kaulu izmaiņām.

Tiek izmantotas šādas diagnostikas metodes:

1. Galvaskausa, krūškurvja, iegurņa, mugurkaula, plecu jostas, augšstilba un augšstilba kaula rentgena attēls.
2. Spirālveida datortomogrāfija.
3. Magnētiskās rezonanses attēlveidošanas.
4. Pozitronu emisijas tomogrāfija.
5. Kaulu smadzeņu aspirācijas biopsija, lai noteiktu mielogrammu.
6. Asins un urīna laboratoriskās pārbaudes.
7. Citoģenētiskais pētījums.

Kaulu un ārpusdzemdes bojājumi mielomā ir apzīmēti ar saīsinājumu CRAB:

• C - kalcijs (kalcijs) - hiperkalciēmija, Ca saturs> 2,75;
• R - nieru (nieru) - traucēta nieru darbība, kreatinīna līmenis serumā> 2 mg / dl;
• A - anēmija (anēmija) - normocītiska un normohroma, hemoglobīna līmenis

Izglītība: Rostovas Valsts medicīnas universitāte, specialitāte "Vispārīgā medicīna".

Informācija tiek apkopota un sniegta tikai informatīvos nolūkos. Pie pirmajām slimības pazīmēm apmeklējiet ārstu. Pašārstēšanās ir bīstama veselībai.!