Hroniska limfoleikoze un tās ārstēšana

Hroniska limfoleikoze (CLL) ir audzēja slimība, kas rodas B-limfocītu genoma mutāciju dēļ. B-limfocītu galvenā funkcija ir nodrošināt humorālo imunitāti. Pēdējais B-limfocītu attīstības posms organismā - imūnglobulīnu sekrēcija

Hroniska limfoleikoze (CLL) ir audzēja slimība, kas rodas B-limfocītu genoma mutāciju dēļ. B-limfocītu galvenā funkcija ir nodrošināt humorālo imunitāti. Pēdējais B limfocītu attīstības posms organismā ir imūnglobulīnus izdaloša plazmas šūna. Sakarā ar izmaiņām šūnu genomā, B limfocīti CLL neattīstās plazmas šūnās. Tas noved pie strauja pacienta ķermeņa imūnglobulīnu, kas ietver visas antivielas, ražošanas samazināšanās.

CLL ir visizplatītākais leikēmijas veids Eiropā un Ziemeļamerikā, kurā tas veido apmēram 30% no visas leikēmijas. Gadā tā sastopamība ir 3–3,5 gadījumi uz 100 000 cilvēku, palielinās cilvēkiem no 65 līdz 20 gadiem un vairāk nekā 70 līdz 50 gadījumi uz 100 000 cilvēku.

Kā neatkarīgu slimību CLL 1856. gadā izolēja slavenais vācu patologs R. Virhovs.

Vīrieši CLL saņem 2 reizes biežāk nekā sievietes. HLL galvenokārt ir vecāka gadagājuma cilvēku slimība, vidējais pacientu vecums ir 65–69 gadi. Vairāk nekā 70% saslimst vecāki par 60 gadiem, mazāk nekā 10% - līdz 40 gadiem.

Cilvēkiem, kas pakļauti jonizējošam starojumam vai bieži saskaras ar benzolu un benzīnu, CLL sastopamība nepalielinās, t.i., faktoriem, kuriem ir galvenā loma mieloleikozes rašanās gadījumā..

CLL diagnostika vairumā gadījumu nav grūta. Par šo slimību vajadzētu aizdomāties, palielinoties balto asins šūnu un limfocītu skaitam asinīs. Ja limfocītu absolūtais skaits sasniedz 5x109 / L, HLL diagnoze kļūst ļoti iespējama. Jāpatur prātā, ka absolūtais limfocītu skaits 5x109 / L ir 55% ar kopējo balto asins šūnu skaitu 9x109 / L, un šāds asins attēls bieži nepiesaista ārsta uzmanību. Dažreiz 2-3 gadus ar normālu leikocītu skaitu novēro pakāpeniski pieaugošu limfocitozi - 55-60-70% limfocītu asins receptē. Pacientam ar šādu asins ainu obligāti jāatkārto asins analīze vismaz 1 reizi pusgadā, jo pēc ilga klusa kursa perioda slimība var sākt strauji progresēt. Pašlaik HLL ārstēšanā ir plašas iespējas, tāpēc katram pacientam, kuram ir aizdomas par šo slimību, jākonsultējas ar hematologu neatkarīgi no viņa citas patoloģijas.

Vairumā gadījumu, kad tiek diagnosticēta HLL, leikocītu skaits ir 20–50 × 109 / L, bet dažreiz, pirmo reizi apmeklējot ārstu, Jums ir augsta leikocitoze, sasniedzot 100–500 × 109 / L un norāda uz ilgu nediagnozētu slimības periodu. Ja saskaita leikocītu formulu, limfocītu saturs parasti ir 60–70%, ar augstu leikocitozi sasniedz 95–99%. Hemoglobīna līmenis un trombocītu skaits parasti ir normāls, bet ar paaugstinātu leikocitozi un limfocitozi, kas pārsniedz 85–90%, var būt nedaudz pazemināts hemoglobīna līmenis, kā arī sarkano asins šūnu un trombocītu skaits. Asins bioķīmiskās analīzes laikā sākumā izmaiņas netiek novērotas, laika gaitā vairumā gadījumu tiek atklāta hipoproteinēmija un hipogammaglobulinēmija..

Slimības agrīnajā stadijā neliels limfocītu saturs (40–50%) ir atrodams kaulu smadzeņu punkcijā, ar paaugstinātu leikocitozi limfocīti var sastādīt 95–98% no kaulu smadzeņu elementiem.

Tikai morfoloģisks pētījums nav pietiekams, lai noteiktu HLL diagnozi, jo dažu veidu limfomās var novērot līdzīgu priekšstatu par asinīm un kaulu smadzenēm. Saskaņā ar mūsdienu kritērijiem HLL diagnozi var uzskatīt par noteiktu tikai pēc imunoloģiskas izmeklēšanas. Limfocītiem ar CLL ir absolūti raksturīgs imūnfenotips. Viņi uz savas virsmas ekspresē CD19, CD5, CD23 antigēnus, kā arī vāju imūnglobulīnu ekspresiju uz šūnu virsmas (IgM tiek izteikti, bieži vien vienlaikus ar IgD) un CD20 un CD22 antigēnus..

CLL visbiežāk sākas pakāpeniski un vairumā gadījumu agrīnā stadijā attīstās ļoti lēni, un dažiem pacientiem progresēšanas pazīmes gadiem ilgi var nebūt. Pirmajā vizītē pie hematologa pacienti visbiežāk nesūdzas, un vizītes iemesls ir izmaiņas asins analīzē, kas veiktas cita iemesla dēļ. Vairumā gadījumu, pat ar nelielām izmaiņām asinīs izmeklēšanas laikā, ir iespējams noteikt nelielu limfmezglu palielināšanos. Viņiem ir "testa" konsistence, mīksta, mobila, nav pielodēta kopā un ar apkārtējiem audiem. Bez vienlaicīgas infekcijas limfmezgli ir pilnīgi nesāpīgi. Dažreiz limfmezglu reakcija uz infekciju ir pirmā viņu sakāves pazīme: pacients sūdzas, ka ar akūtām elpceļu slimībām viņam ir palielināti kakla limfmezgli. Bieži vien šajā brīdī pacienta dzirde pasliktinās un ausīs parādās “aizlikšanās” sajūta, ko izraisa limfātisko audu izplatīšanās Eustāhijas cauruļu mutēs un to tūska infekcijas laikā. Dažiem pacientiem ir ievērojami palielinājies rīkles mandeles, dažreiz, pievienojot elpceļu infekciju, ir nelielas grūtības norīt cietu pārtiku.

Ar ievērojamu perifēro limfmezglu palielināšanos parasti vēdera dobuma limfmezgli ir palielināti, ko nosaka ar ultraskaņu. Limfmezgli var saplūst viens ar otru, veidojot konglomerātus. Mediastinālie limfmezgli palielinās reti un parasti nedaudz. Limfmezglu izmēri dažādiem pacientiem var atšķirties ļoti plašā diapazonā - no 1,5–2 līdz 10–15 cm diametrā. Vienam pacientam šie izmēri dažādās jomās ir atšķirīgi, tomēr krass limfmezglu pieaugums nevienā apgabalā nav raksturīgs. Šādos gadījumos nepieciešama šī mezgla punkcija vai biopsija, lai izslēgtu HLL transformāciju agresīvā limfomā..

Splenomegālija lielākajai daļai pacientu parādās vēlāk nekā limfmezglu palielināšanās. Paplašināta liesa bez palielinātiem limfmezgliem nav pilnīgi raksturīga CLL, un visbiežāk šādos gadījumos mēs runājam par citām slimībām. Hepatomegālija ir reti sastopama un parasti parādās vēlāk nekā splenomegālija.

Slimības sākumā sūdzības parasti nav. Laika gaitā ir sūdzības par paaugstinātu nogurumu, vājumu un galvenokārt asu svīšanu, it īpaši karstā sezonā.

Slimības attīstības ātrums, leikocītu skaita palielināšanās ātrums, limfmezglu un liesas lielums ir ļoti atšķirīgs. Daudziem pacientiem slimība progresē vienmērīgi, un, neraugoties uz ārstēšanu, pat ar modernu terapiju dzīves ilgums ir tikai 4–5 gadi. Tajā pašā laikā aptuveni 15–20% pacientu slimības klīniskās un hematoloģiskās pazīmes daudzus gadus ir saglabājušās stabilas un minimāli izteiktas. 10–15 gadus un dažos gadījumos 20–30 gadus leikocītu skaits palielinās līdz 10–20 × 109 / l, limfocītu līmenis asinīs palielinās - līdz 60–70%, kaulu smadzenēs līdz –– 45–55%; hemoglobīna saturs, eritrocītu un trombocītu skaits ir normāls. Ar šo "sasalušo" vai "gruzdējošo" CLL formu dzīves ilgums var nebūt atkarīgs no šīs slimības klātbūtnes. Tomēr dažiem pacientiem pēc vairākiem gadiem, izmantojot šo iespēju, parādās arī progresēšanas pazīmes..

Lielākajai daļai pacientu process attīstās lēni, un vairākus gadus to veiksmīgi kontrolē terapija. Izmantojot moderno terapiju, vairumam pacientu dzīves ilgums ir 7-10 gadi vai vairāk.

Pastāv divas modernas CLL klasifikācijas, sadalot to posmos atkarībā no klīniskajām izpausmēm. Vienu no tiem 1975. gadā ierosināja amerikāņu zinātnieki K. Rai un viņa kolēģi, tas galvenokārt tiek izmantots ASV (1. tabula). Citu klasifikāciju 1981. gadā publicēja franču zinātnieki J. L. Binet un līdzautori, tā ir kļuvusi plaši izplatīta Eiropā un mūsu valstī (2. tabula). Abas klasifikācijas balstās uz vienu principu: ņemot vērā audzēja masu un tā izplatību, kas atspoguļojas: leikocītu skaitā, limfocitozē, limfmezglu, aknu un liesas lielumā, apspiestu veselīgu hematopoētisko izaugumu klātbūtnē vai neesamībā. Šis pēdējais faktors vēl vairāk ietekmē pacientu dzīves ilgumu nekā audzēja masas apjoms..

Sakarā ar hipogammaglobulinēmiju, kas slimības progresēšanas laikā pakāpeniski padziļinās, un līdz 7–8 slimības gadiem tā ir 70% pacientu, ar CLL ir palielināta tendence attīstīties oportūnistiskām infekcijām, visbiežāk plaušu.

Infekciozas CLL komplikācijas var rasties jebkurā slimības stadijā, ieskaitot sākotnējo, taču daudz biežāk tās attīstās pacientiem ar smagām slimības klīniskajām un hematoloģiskajām izpausmēm. Šis fakts liecina, ka pacienta ārstēšanu nevajadzētu atlikt pat vecumdienās un citu slimību klātbūtnē, ja ir CLL progresēšanas pazīmes.

CLL terminālo stadiju visbiežāk raksturo terapijas izturība un infekcijas epizožu palielināšanās, nemainot iepriekšējo asins ainu. Infekcijas izraisa vairuma pacientu nāvi. Infekciju ārstēšana pacientiem ar HLL jāsāk nekavējoties, kad tās rodas, un pirms bakterioloģiskās analīzes datu saņemšanas jāveic plaša spektra antibiotikas, vēlams slimnīcā..

Papildus infekcijas slimībām CLL raksturo autoimūnas komplikācijas - autoimūna hemolītiskā anēmija (AIHA) un autoimūna trombocitopēnija. AIHA slimības gaitā attīstās 10–25% pacientu ar HLL. Eritrocītu autoimūnajai hemolīzei var būt akūtas un strauji progresējošas hemolītiskas krīzes raksturs, ko papildina temperatūras paaugstināšanās, ādas icteriskas krāsošanas parādīšanās un urīna tumšā krāsa, kā arī netiešā bilirubīna satura palielināšanās serumā. Strauja anēmijas attīstība un progresēšana izraisa strauju pacienta stāvokļa pasliktināšanos un var būt bīstama dzīvībai, īpaši vienlaicīgu sirds vai plaušu slimību gadījumā. Biežāk autoimūna hemolīze attīstās pakāpeniski. Imūnā trombocitopēnija ir retāk sastopama nekā AIHA tikai 2–3% gadījumu, taču tā var būt bīstamāka nekā AIHA, jo bieži notiek dzīvībai bīstamas asiņošanas vai smadzeņu asiņošana, kas pacientiem izraisa nāvi.

Ar autoimūnām komplikācijām vienmēr nepieciešama ārstēšana. Visbiežāk kortikosteroīdu hormonus tam lieto lielās devās - 1–2 mg / kg ķermeņa svara uz prednizolonu..

Ārstējot HLL, pašlaik ir plašas iespējas. Pirms divdesmitā gadsimta sākuma. visas leikēmijas ārstēšana bija vienāda: arsēns, uretāns, simptomātiska ārstēšana. Kopš 1902. gada hroniskās leikēmijas galvenā terapija ir kļuvusi par staru terapiju, kas ar CLL 50 gadus ir bijusi vadošā terapeitiskā metode. Tas deva labu lokālu efektu, bet nemainīja slimības gaitu: vidējais dzīves ilgums ar simptomātisku ārstēšanu bija 40 mēneši, ar rentgena terapiju - 42 mēneši.

Mūsdienu CLL terapijas laikmets sākās divdesmitā gadsimta vidū, kad tika iegūti dati par limfoīdo proliferācijas samazināšanos steroīdu hormonu ietekmē. Plašs darbību klāsts ātri padarīja steroīdu hormonus par universāli lietojamu līdzekli pret šo slimību. Tomēr īsais efekta ilgums, kas neizbēgami rodas ar ilgstošu lietošanu, efektivitātes samazināšanās, nopietnu blakusparādību klātbūtne un biežas komplikācijas sašaurināja HLL hormonterapijas jomu, atstājot autoimūnas komplikācijas pirmajā vietā starp indikācijām tās lietošanai..

Vissvarīgākais notikums HLL terapijas attīstībā bija alkilējošo zāļu parādīšanās. Pirmais no tiem - hlorambucils - pašlaik tiek izmantots. Terapija ar hlorambucilu vai tā kombināciju ar prednizonu lēna leikocitozes līmeņa paaugstināšanās gadījumos ļauj noteiktu laiku kontrolēt slimības izpausmes. Dzīves ilgums pacientiem ar HLL, izmantojot šo terapiju, ir 55-60 mēneši. Hlorambucila vietā bieži izmanto ciklofosfamīdu. Terapija ar hlorambucilu vai ciklofosfamīdu un to kombinācija ar prednizolonu lielākajai daļai pacientu ļauj veikt tikai daļēju remisiju. Vēlme uzlabot esošos rezultātus noveda pie izveides divdesmitā gadsimta 70.-80. kombinētas ārstēšanas shēmas, ieskaitot ciklofosfamīdu, prednizonu, vinkristīnu un jebkuru no antraciklīniem (rubomicīnu, adriblastīnu vai idarubicīnu). Visplašāk izmantotās shēmas ir COP, CHOP un CAP. Šīs shēmas ļauj lielākajai daļai pacientu samazināt limfmezglu un liesas izmēru un samazināt leikocītu skaitu, un vairāku kursu rezultātā 30-50% pacientu pat iegūst pilnīgu remisiju, kas tomēr vienmēr izrādās īstermiņa. Starptautiski randomizēti pētījumi parādīja, ka, lietojot šīs ārstēšanas shēmas, paredzamais dzīves ilgums nepārsniedz to, kas iegūts, ārstējot HLL ar hlorambucilu un prednizolonu..

Divdesmitā gadsimta 80. gados. notika svarīgākais notikums CLL terapijā - tika sintezēti un klīniskajā praksē ieviesti purīna analogi, kuru parādīšanos CLL ārstēšanā sauca par “mierīgu revolūciju”. Visefektīvākais no tiem CLL ir fludarabīns.

Ārstējot ar fludarabīnu, lielākajai daļai pacientu remisijas, bieži vien pilnīgas, var sasniegt, tai skaitā arī pret visiem citiem līdzekļiem. Tomēr laika gaitā kļuva skaidrs, ka pat pilnīgas remisijas pēc ārstēšanas ar fludarabīnu, kaut arī tās parasti ir diezgan garas, joprojām ir īslaicīgas. Tas noveda pie kombinētu ārstēšanas shēmu izstrādes, kas satur fludarabīnu un dažas citas zāles - ciklofosfamīdu, mitoksantronu, doksorubicīnu.

Fludarabīna un ciklofosfamīda kombinācija izrādījās visefektīvākā un vismazāk nopietnā blakusparādība. Neskaitāmi pētījumi, kas veikti dažādās valstīs, liecina, ka šī zāļu kombinācija nodrošina remisijas 70–80% no iepriekš ārstētiem un 90–95% iepriekš neārstētu HLL pacientu, savukārt daudzas remisijas, īpaši pilnīgas, ilgst 20–28 mēnešus.. Šī kombinācija bija efektīva pat vairākiem pacientiem, kas nebija izturīgi pret iepriekšējo kombinēto terapiju, un, kas nav mazāk svarīgi, ar atkārtotu lietošanu recidīva gadījumā.

Deviņdesmito gadu beigās parādījās fludarabīns iekšķīgai lietošanai. Tās efektivitāte atbilstošā devā ir līdzīga intravenozu zāļu iedarbībai. Fludarabīna izskats iekšķīgai lietošanai ļauj to apvienot ar ciklofosfamīda perorālo formu. Šī kombinācija ir ļoti ērta pacientiem, īpaši vecāka gadagājuma cilvēkiem, jo ​​tā viņiem neļauj apmeklēt klīniku zāļu intravenozai injekcijai.

Monoklonālo antivielu rašanās un ieviešana klīniskajā praksē ir kļuvusi par jaunu un vissvarīgāko HLL ārstēšanas posmu. Pirmais CLL ārstēšanā bija zāļu rituksimaba (MabThera) - monoklonālu antivielu pret CD20 antigēnu - lietošana. CD20 antigēns ir fosfoproteīns, kura daļa atrodas uz šūnas virsmas, otra - citoplazmā. Tas ir iesaistīts kalcija piegādē uz šūnas kodolu. Antivielas pret CD20 antigēnu ir kimēriskas antivielas, kurām ir mainīgs peles un nemainīgs cilvēka IgG reģions. Antivielu kombinācija ar CD20 antigēnu inducē šūnā apoptozes signālus.

Ar CLL limfocītos ir zems CD20 antigēna molekulu blīvums, tāpēc antivielas pret šo antigēnu ar CLL mono režīmā bija efektīvas tikai lielās devās. Līdz brīdim, kad parādījās rituksimabs (MabThera), fludarabīns izrādījās visefektīvākais līdzeklis CLL ārstēšanā, tāpēc tika veikti pētījumi par rituksimaba un fludarabīna kombinācijas efektivitāti. Viņi parādīja, ka šī kombinācija ir ļoti efektīva gan iepriekš ārstētiem, gan neārstētiem pacientiem: iepriekš ārstēto remisiju biežums ir 60–70%, neārstētu - 90–95%, pusei pacientu tiek sasniegta pilnīga remisija. Pēc šādas ārstēšanas vairumam iepriekš neārstētu pacientu remisija saglabājas 2 gadus vai ilgāk. Fludarabīna, ciklofosfamīda un rituksimaba kombinācija ļauj iegūt efektu 95–100% iepriekš neārstētu pacientu un iepriekš ārstētu ar hlorambucilu (Leikeran) vai prednizolona, ​​vinkristīna, ciklofosfamīda (COP) kombināciju, un 70–75% pacientu tiek sasniegta pilnīga remisija..

Rituximab terapija bija efektīva arī vairākiem pacientiem ar autoimūnu anēmiju un trombocitopēniju. Šajos gadījumos to lieto mono režīmā vai kombinācijā ar prednizolonu vai ar COP.

Vēl labākus rezultātus var sasniegt, izmantojot antivielas pret CD52 antigēnu (Alemtuzumab, Campath-1H).

CD52 antigēns ir glikoproteīns, ko ekspresē uz nobriedušāko normālo un audzēju T un B limfocītu, eozinofilu, monocītu un makrofāgu membrānas, bet tas nav atrodams cilmes šūnu, sarkano asins šūnu un trombocītu membrānā. Tās funkcija šūnā vēl nav noskaidrota. Kamēr CD20 antigēns tiek izteikts uz patoloģiskiem limfocītiem CLL ar blīvumu aptuveni 8000 molekulu uz šūnu, CD52 antigēna molekulu blīvums ir ļoti augsts - aptuveni 500 000 molekulu uz šūnu.

Campath-1H ir humanizēta antiviela, kurā tikai neliels laukums, kas tieši saistās ar antigēnu, ir žurku IgG2a, pārējā antivielas molekula ir cilvēka IgG1.

Campath-1H lietošana bieži ir efektīva pat tiem pacientiem, kuri ir saņēmuši vairākus ārstēšanas kursus ar fludarabīnu un kļūst izturīgi pret to. Lielā daudzcentru starptautiskā pētījumā Campath-1H saņēma 152 pacientus, kuri nebija izturīgi pret fludarabīnu, remisijas tika iegūtas 42%, tai skaitā pilnīgas remisijas 5%. Šis rezultāts norāda, ka Campath-1H ir ļoti efektīvs, jo izturība pret fludarabīnu ir ārkārtīgi nelabvēlīga prognostiska pazīme..

Zāļu efektivitāte daudziem pacientiem ar 17. hromosomas īsās rokas dzēšanu (17p-) vai TP53 gēna mutāciju, kas lokalizēta šajā reģionā, izrādījās ārkārtīgi iepriecinoša. Šo gēnu sauc par "genoma aizbildni", ar visiem DNS pārkāpumiem šūnā tiek aktivizēts TP53 gēns, kā rezultātā tiek ieslēgts apoptozes signāls un šāda šūna mirst. Pirms Campath-1H parādīšanās tika uzskatīts, ka CLL pacienti ar 17p svītrojumu nav izturīgi pret terapiju, jo vairumā gadījumu ārstēšanas efekts vai nu nebija, vai arī izrādījās ļoti īss. Lietojot Campath-1H pacientiem ar 17p remisijas dzēšanu, ieskaitot pilnīgu remisiju, to iespējams iegūt 30–40% gadījumu. Mūsu novērojumā pacientam ar 17p svītrojumu, kurā fludarabīna terapija bija neefektīva, mums izdevās iegūt ne tikai pilnīgu klīnisku un hematoloģisku, bet arī molekulāru remisiju - asinīs un kaulu smadzeņu punkcijā imunoloģiskās izmeklēšanas laikā netika atklāti patoloģiski limfocīti un kaulu smadzeņu punkcija..

Turpmākie pētījumi parādīja, ka zāļu lietošana iepriekš neārstētiem pacientiem ļauj iegūt efektu 80% gadījumu, 2/3 pacientu var iegūt pilnīgu kaulu smadzeņu remisiju.

Vēl labāki rezultāti tika iegūti, lietojot Campath-1H kombināciju ar fludarabīnu (FluCam) 36 CLL pacientiem, kuri iepriekš bija saņēmuši fludarabīnu ar rituksimaba vai rituksimaba kombināciju ar zāļu kombināciju, ieskaitot alkilējošos līdzekļus. Efekts tika sasniegts 83% no šiem smagajiem un slikti reaģējošajiem pacientiem, bet 30% saņēma pilnīgu remisiju. Vidējais dzīves ilgums šajā grupā bija 35,6 mēneši, un tas netika sasniegts novērošanas laikā pacientiem ar pilnīgu remisiju. Diviem pacientiem pirms ārstēšanas ar autoimūnu anēmiju hemoglobīna līmenis pilnībā normalizējās bez asins pārliešanas līdz ārstēšanas beigām un pazuda visas hemolīzes pazīmes.

Vairākos pētījumos Campath-1H tika izmantots kā konsolidācijas terapija pacientiem, kurus efektīvi ārstēja ar fludarabīnu. Lielākajā pētījumā, kurā piedalījās 56 pacienti, pilnīga remisija pēc fludarabīna tika novērota 4%, daļēja - 52% pacientu, pēc papildu ārstēšanas ar Campath-1H pilnīgu remisiju skaits palielinājās līdz 42%, daļēju remisiju skaits bija 50%, tādējādi kopējais efekts pieauga no 56% pēc ārstēšanas ar fludarabīnu līdz 92% pēc papildu ārstēšanas ar Campath-1H.

Ārstēšana ar Kampath-1H jāveic tikai slimnīcā hematologu uzraudzībā, jo ārstēšanas rezultātā krasi samazinoties ne tikai B-, bet arī T-limfocītiem, pacientam bieži rodas komplikācijas. Visizcilākā Campath-1H ārstēšanas komplikācija ir bieža infekcija. Visbīstamākais ir septicēmijas, pneimocystis pneimonijas, sistēmiskas aspergilozes vai kandidozes attīstība, parastā herpes zoster parādīšanās, citomegalovīrusa infekcijas atkārtota aktivizēšana. Ņemot vērā šīs briesmas, ārstēšanas laikā un vismaz 2 mēnešus pēc tās pabeigšanas pacientam jādod profilaktiskais Biseptolum (pneimocistiskās pneimonijas profilaksei), pretsēnīšu un pretvīrusu līdzekļi. Ja tiek atklāta citomegalovīrusa reaktivācija, tiek veikta ārstēšana ar gancikloviru, parādoties sēnīšu infekcijai - ārstēšana ar ļoti efektīvām pretsēnīšu zālēm..

Neskatoties uz iespējamām komplikācijām, Campath-1H kļūst arvien izplatītāks. Pozitīvie rezultāti, kas tiek sasniegti ar tā lietošanu, ir izvirzījuši to starp efektīvākajiem medikamentiem HLL ārstēšanā.

CLL terapijas iespēju analīze gadsimta laikā parāda, ka pēdējo divu desmitgažu laikā CLL no neārstējamas slimības ir pārvērtusies par slimību, kuru vairumā gadījumu var veiksmīgi ārstēt ar savlaicīgu sākšanu, pagarinot pacientu dzīvi un somatisko labsajūtu, un kas tagad ir kļuvusi principiāli ārstējama..

Literatūra

1. Ceļvedis hematoloģijā / red. A. I. Vorobjovs. M.: Newdiamed, 2005. gads.
2. Klīniskā onkohematoloģija / Red. M. A. Volkova. M.: Medicīna, 2001.
3. Hroniskas limfoīdās leikēmijas, kuras rediģēja B. D. Česons, Marcell Dekker A.G. Ņujorka, 2001. gads.
4. Volkova M.A., Bialik T.E. Rituximab autoimūnu komplikāciju ārstēšanā hroniskas limfoleikozes gadījumā // Hematoloģija un transfusioloģija. 2006. Nr. 3. 11.-17.
5. Volkova M. A. Monoklonālās antivielas pret CD52 antigēnu: hroniskas limfoleikozes ārstēšanas optimizācija // Hematoloģija un transfusioloģija. 2006. Nr. 2. 27.-33. Lpp.

M. A. Volkova, medicīnas zinātņu doktore, profesore
Vēža pētījumu centrs. N. N. Blokhina RAMS, Maskava

Kādi asins analīzes rādītāji norāda uz limfoleikozi

Hroniskas limfoleikozes ārstēšana

Dažādu slimības stadiju ārstēšanu veic ar dažādām metodēm. Tātad sākotnējā šīs hroniskās kaites stadijā ārsti izvēlas gaidīšanas taktiku. Pacients jāpārbauda ik pēc trim mēnešiem. Ja šajā periodā neattīstās kaite, progresē, ārstēšana netiek nozīmēta. Pietiek tikai ar regulāriem izmeklējumiem.

Terapija tiek izrakstīta gadījumos, kad leikocītu skaits visu sešu mēnešu laikā palielinās vismaz divas reizes. Galvenā šādas slimības ārstēšana, protams, ir ķīmijterapija. Kā liecina ārstu prakse, šādu zāļu kombinācija ir ļoti efektīva:

Ja hroniskas limfoleikozes progresēšana neapstājas, ārsts izraksta lielu daudzumu hormonālo zāļu

Turklāt ir svarīgi savlaicīgi veikt kaulu smadzeņu transplantāciju. Vecumā ķīmijterapija un ķirurģija var būt bīstama, grūti panesama.

Šādos gadījumos speciālisti izlemj par monoklonālo antivielu terapiju (monoterapiju). Šajā gadījumā tiek izmantota tāda narkotika kā hlorambucils. Dažreiz to kombinē ar rituksimabu. Prednizolonu var izrakstīt autoimūnas citopēnijas gadījumā.

Šāda ārstēšana ilgst līdz manāmam pacienta stāvokļa uzlabošanās. Vidēji šīs terapijas kurss ir 7-12 mēneši. Tiklīdz uzlabojumi ir stabilizējušies, terapija tiek pārtraukta. Visu laiku pēc ārstēšanas pacients tiek regulāri diagnosticēts. Ja analīzēs vai pacienta labklājībā tiek novērotas novirzes, tas norāda uz atkārtotu aktīvu hroniskas limfoleikozes attīstību. Terapiju atkal atsāk bez neveiksmēm.

Lai atvieglotu pacienta stāvokli, viņi uz īsu brīdi izmanto staru terapiju. Ietekme notiek uz liesas, limfmezglu, aknu zonu. Dažos gadījumos viss ķermenis tiek apstarots ar augstu efektivitāti, tikai mazās devās.

Kopumā hroniska limfoleikoze ir viena no neārstējamajām onkoloģiskajām slimībām, kurai ir ilgs kurss. Ar savlaicīgu ārstēšanu un pastāvīgu ārsta pārbaudi šai slimībai ir salīdzinoši labvēlīga prognoze. Tikai 15% gadījumu no visiem hroniskās limfoleikozes gadījumiem notiek strauja progresēšana, leikocitozes palielināšanās, visu simptomu attīstība. Šajā gadījumā letāls iznākums var rasties gadu pēc diagnozes noteikšanas. Visos citos gadījumos raksturīga lēna slimības progresēšana. Šajā gadījumā pacients var dzīvot līdz 10 gadiem pēc šīs patoloģijas atklāšanas.

Ja tiek noteikts hroniskas limfoleikozes labdabīgs kurss, pacients dzīvo gadu desmitiem ilgi. Ar savlaicīgu ārstēšanu pacienta labsajūtas uzlabošanās notiek 70% gadījumu. Tas ir ļoti liels vēža procents. Tomēr pilnīgas, pastāvīgas remisijas ir reti.

Ārstēšana

Hroniska limfoleikoze ir gandrīz neārstējama lēni progresējoša (indolent) slimība.

Ārstēšana nesākas tūlīt pēc diagnozes apstiprināšanas. Slimība var palikt stabila gadiem ilgi, dažreiz visa pacienta dzīves laikā. Bieži vien ir vilnim līdzīgs kurss ar audzēja apjoma palielināšanās un samazināšanās periodiem. Parasti lēmumu sākt terapiju pieņem pēc vairāk vai mazāk ilgstoša novērošanas..

Indikācijas ārstēšanas uzsākšanai ir formulētas mūsdienu ieteikumos. Tie atspoguļo slimības aktīvās progresēšanas ainu, kas pasliktina pacienta medicīnisko stāvokli un / vai viņa dzīves kvalitāti.

Sakarā ar slimības sistēmisko raksturu hroniskas limfoleikozes staru terapiju neizmanto..
Terapijas standarts ir ķīmijterapijas shēmas ar nukleotīdu analogu, alkilējošo zāļu un monoklonālo antivielu iekļaušanu.

Viena no efektīvākajām shēmām ir FCR (fludarabīns, ciklofosfamīds, rituksimabs). Tas ļauj jums iegūt pilnīgu remisiju aptuveni 85% pacientu ar zemu risku. Tomēr šai shēmai ir blakusparādības, kas neļauj to lietot gados vecākiem pacientiem. Turklāt šī shēma ir neefektīva augsta riska pacientiem (piemēram, ja svītro 17p).

FCR režīms
Fludarabīns	25 mg / m2 iv vai 40 mg / m2 r.o. 1-3 dienas
Ciklofosfamīds	250 mg / m2 iv 1-3 dienas
Rituksimabs	375 mg / m2 (1 kurss) vai 500 mg / m2 (2–6 kursi) 1 vai 0 dienas

Aktīvi tiek pētīta bendamustīna lietošanas iespēja alkilējošajās zālēs..

Pretestība citostatiskiem līdzekļiem, kā likums, ir saistīta ar apoptozes ierosināšanas mehānismu pārkāpumu, reaģējot uz DNS bojājumiem audzēja šūnās.
Tipiskākās TP53 gēna mutācijas, kas noved pie tā inaktivācijas.
Inaktivētās p53 šūnas nemirst, uzkrājot bojājumus genomā. Turklāt citostatiku ierosinātās mutācijas var dot šādām šūnām papildu priekšrocības onkogēnu vai anti-onkogēnu inaktivācijas dēļ..
Tādējādi citostatisko līdzekļu izraisītā mutaģenēze var būt klonālās evolūcijas dzinējspēks.

Pacienti ar rezistentu gaitu pašlaik lieto lielās glikokortikosteroīdu devas, alemtuzumabu (monoklonālu antivielu pret CD52), to saturošos veidus, kā arī alogēnas kaulu smadzeņu transplantācijas.

Intensīva ķīmijterapija un kaulu smadzeņu transplantācija gados vecākiem cilvēkiem var būt apgrūtināta sliktā somatiskā stāvokļa un nopietnu vienlaicīgu slimību klātbūtnes dēļ. Šajā pacientu grupā bieži lieto hlorambucilu vai uz tā balstītas kombinācijas..

Jaunās zāles (lenalidomīds, BGB-3111, acalabrutinib, duvelisib, umbralisib) un uz tām balstītas kombinētās shēmas pašlaik tiek pakļautas klīnisko pētījumu pēdējiem posmiem..

Pastāv arī ievērojams skaits jaunu eksperimentālu pieeju hroniskas limfoleikozes ārstēšanā, kuru efektivitāte un drošība nav pilnībā noteikta.

Galvenā informācija

Hroniska leikēmija ir slimība, kurā netipiskas vēža šūnas atrodas asinsrades sistēmā kopā ar veselām šūnām. Šādi veidojumi tiek uzskatīti par ļaundabīgiem, jo ​​tiem piemīt spēja ātri sadalīties. Laika gaitā vēža šūnas aizpilda visu kaulu smadzeņu vietu un veselīgi pārvietojas.

Hroniska limfoleikoze ir slimība, kurā tiek ietekmēti limfocīti. Pēc īpašībām šādām šūnām ir līdzīga struktūra, taču tām trūkst galvenā ķermeņa aizsardzības funkcijas. Kad notiek veselīgu šūnu pilnīga pārvietošana, imūnsistēma vājina un pastāv dažādu infekcijas slimību attīstības risks.

Šāds process norit bez jebkādām pazīmēm. Pirmie simptomi sāk apnikt pacientam tikai vēlīnā slimības stadijā, kad lielākā daļa kaulu smadzeņu jau ir piepildīta ar vēža šūnām. Par slimības klātbūtni agrīnā stadijā varat uzzināt, veicot asins analīzi, jo tās sastāvs saturēs paaugstinātu balto asins šūnu daudzumu.

Ar līdzīgu diagnozi ir grūti panest jebkuru slimību, traumatisku ievainojumu. Process ir saistīts ar faktu, ka jaunās limfocītu šūnas nepilda pareizās funkcijas..

Raksturīgās slimības pazīmes:

• Pēc statistikas tika atklāts, ka vīriešiem šī slimība ir daudz biežāka.
• Reģistrēto pacientu vidū lielākā daļa no Eiropas rases pārstāvjiem.
• Dažiem cilvēkiem ir iedzimta nosliece uz patoloģiju. Tādēļ ir nepieciešams regulāri veikt asins analīzes, ja tuviem radiniekiem tika novērota leikēmija.
• Bieži pacienti ir vecāki par 60 gadiem..
• Populācijā līdz 40 gadu vecumam hronisks slimības veids ir reti sastopams.
• Tā kā ir lēna attīstība, slimībai ir vāja ļaundabīga forma. Tomēr šāds process ievērojami vājina imūno funkcijas, tāpēc palielinās citu vēža audzēju veidošanās varbūtība..

Hroniska mieloleikoze ir slimības veids, kurā paaugstinās balto šūnu koncentrācija asinīs. Ļaundabīgai patoloģijai ir nosliece uz lēnu progresēšanu. Turpmākajā procesā šīs šūnas tiek nogulsnētas liesā, izraisot tās lieluma palielināšanos.

Hroniskas limfoleikozes ārstēšana

Hroniska limfoleikoze ir sistēmiska slimība, tāpēc tās ārstēšanā neizmanto staru terapiju. Narkotiku terapija ietver vairāku narkotiku grupu lietošanu.

Kortikosteroīdi kavē limfocītu attīstību, tāpēc tos var iesaistīt hroniskas limfocītiskās leikēmijas ārstēšanā. Bet šobrīd tie tiek reti izmantoti lielu nopietnu komplikāciju skaita dēļ, kas rada šaubas par to izmantošanas iespējamību..

Starp alkilējošajiem līdzekļiem hroniskas limfoleikozes ārstēšanā vispopulārākais ir ciklofosfamīds. Viņš parādīja labu efektivitāti, bet var izraisīt arī nopietnas komplikācijas. Zāļu lietošana bieži izraisa strauju sarkano asins šūnu un trombocītu līmeņa pazemināšanos, kas ir pilns ar smagu anēmiju un asiņošanu..

Vinca alkaloīdi

Šīs grupas galvenā narkotika ir Vinkristīns, kas bloķē vēža šūnu dalīšanos. Zāles rada vairākas blakusparādības, piemēram, neiralģiju, galvassāpes, paaugstinātu asinsspiedienu, halucinācijas, miega traucējumus un sajūtas zudumu. Smagos gadījumos tiek novēroti krampji vai muskuļu paralīze..

Antraciklīni ir zāles ar divējādu darbības mehānismu. No vienas puses, tie iznīcina vēža šūnu DNS, izraisot viņu nāvi. No otras puses, tie veido brīvos radikāļus, kas dara to pašu. Šāds aktīvs efekts, kā likums, palīdz sasniegt labus rezultātus..

Tomēr šīs grupas narkotiku lietošana bieži izraisa sirds un asinsvadu sistēmas komplikācijas ritma traucējumu, nepietiekamības un pat miokarda infarkta veidā.

Purīna analogi ir antimetabolīti, kas, integrējoties vielmaiņas procesos, traucē to normālo gaitu.

Vēža gadījumā tie bloķē DNS veidošanos audzēja šūnās, tāpēc kavē augšanas un vairošanās procesus..

Šīs narkotiku grupas vissvarīgākā priekšrocība ir to salīdzinoši vieglā panesamība. Ārstēšana parasti dod labu efektu, savukārt pacients necieš no nopietnām blakusparādībām.

Zāles, kas pieder pie "monoklonālo antivielu" grupas, šobrīd tiek uzskatītas par visefektīvākajām zālēm hroniskas limfoleikozes ārstēšanā.

Viņu darbības mehānisms ir tāds, ka tad, kad antigēns un antivielas saistās, šūna saņem signālu par nāvi un nomirst..

Vienīgās briesmas ir blakusparādības, no kurām vissmagākā ir imunitātes samazināšanās. Tas rada augstu infekciju risku līdz pat ģeneralizētām formām sepsi formā. Šāda ārstēšana jāveic tikai specializētās klīnikās, kur ir aprīkotas sterilās telpas un infekcijas risks ir minimāls. Šādos apstākļos pacientam ieteicams atrasties ne tikai tieši terapijas laikā, bet arī divus mēnešus pēc tās pabeigšanas.

Klīniskā asins analīze

Jebkura diagnostiskā pārbaude obligāti ietver asins nodošanu KLA - vispārēju (detalizētu) asins analīzi

Šis pētījums atklāj asins šūnu līmeni, un šajā gadījumā īpaša uzmanība tiek pievērsta leikocītu skaitam. Pirmās CLL pazīmes visbiežāk tiek atklātas profesionālās pārbaudes laikā, kas obligāti ietver UAC analīzes nokārtošanu

Šī ir visizplatītākā šāda veida audzēja diagnosticēšanas iespēja..

Retāk tas notiek, ja pacients lūdz palīdzību no speciālista, sūdzoties par sliktu veselību. Pirmās aizdomas šajā situācijā attiecas uz SARS. Un ārsts izraksta ziedot asinis klīniskai analīzei. Vairumā gadījumu šādā veidā tiek atklāta akūta limfoleikozes forma. Asins analīze limfoleikozes gadījumā norāda uz limfocitozes klātbūtni - perifērajās asinīs palielinātu netipisku šūnu skaitu.

Ja mēs uzskatām normu, tad limfocītu līmenis ir no 17 līdz 37%. Šī ir visplašākā balto asins šūnu grupa, bērniem to līmenis var sasniegt pusi no visām baltajām asins šūnām. Tie ir galvenais imunitātes ierocis pret dažāda veida slimībām, jo ​​tie ir atbildīgi par ražotajām antivielām.

Paaugstināta likme norāda uz iespējamiem draudiem, ar kuriem imūnsistēma nevar tikt galā. Tomēr tas nav iemesls, lai nekavējoties diagnosticētu limfoleikozi, jo šāds simptoms ir sastopams daudzu slimību klīniskajā attēlā. Būs nepieciešami vairāki diagnostikas pētījumi. Papildus šim simptomam ir vairākas pazīmes, kas norāda uz iespējamu ļaundabīgu asiņu veidošanos:

• Ja ir attīstījusies vēlāka slimības stadija, tad analīze atklās pārkāpumus ne tikai leikocītu formulā, bet arī citu asins komponentu proporcionālajās proporcijās. Neveiksmes izraisa anēmijas attīstību - hemoglobīna līmeņa pazemināšanos un trombocitopēniju - zemu trombocītu līmeni.
• Starp CLL pazīmēm var atzīmēt nenobriedušu leikocītu klātbūtni asinīs, kas cirkulē ārpus hematopoētiskās sistēmas, tie var būt limfoblasti un prolimfocīti. Normālā stāvoklī tie nelielā daudzumā atrodas asinsrades orgānos, bet neieplūst perifērajās asinīs.
• Apstiprinot limfoleikozi, asins analīze biomateriālā atklāj limfocītu noārdītos kodolus, kurus medicīnas praksē sauc par Gumprecht ēnu. Tās ir raksturīga šīs ļaundabīgās slimības pazīme..

Papildus vispārējam asinsanalīzei pacientam tiek izrakstīts bioķīmiskais produkts, kas atklāj vairākas novirzes.

Hroniskas limfoleikozes diagnostika

Hroniska limfoleikoze ir viena no nedaudzajām ļaundabīgajām slimībām, kuras sākotnējā stadijā ir iespējams diagnosticēt. Ārvalstu eksperti piešķir lielu nozīmi medicīniskās vēstures iezīmju un pacientu sūdzību pilnīgai noskaidrošanai. Pēc vispārējas pārbaudes visiem pacientiem tiek ieteiktas nepieciešamās laboratoriskās un instrumentālās diagnostikas metodes:

Ļoti svarīgu vietu ieņem vispārējs asins analīzes hroniskas limfoleikozes diagnosticēšanā. Pirmās izmaiņas var novērot tikai asins analīzē

Hronisku limfoleikozi raksturo hemoglobīna, sarkano asins šūnu, trombocītu koncentrācijas samazināšanās un SOE līmeņa paaugstināšanās. Balto asins šūnu skaits var atšķirties. Leikocītu formula parāda limfocītu skaita palielināšanos, kā arī nelielu nenobriedušu leikocītu formu skaitu. Raksturīga hroniskas limfoleikozes pazīme ir Botkin-Gumprecht ēna - tās ir iznīcināto limfoīdo šūnu atliekas.

Urīna analīzes un bioķīmiskās asins analīzes
Palielinātu limfmezglu ultraskaņa
Krūškurvja rentgena pārbaude
Vēdera dobuma orgānu ultraskaņa - hroniskas limfoleikozes gadījumā ir raksturīga hepatosplenomegālija (aknu un liesas palielināšanās), kā arī mezenterisko limfmezglu palielināšanās..
Kaulu smadzeņu punkcija ir metode, ar kuras palīdzību ir iespējams apstiprināt hroniskas limfoleikozes diagnozi. Pēc punkcijas ņemtais materiāls tiek nosūtīts imunoloģiskai izmeklēšanai, kurā tiek atklāts leikēmisko leikocītu B šūnu klons.
Ģenētikas konsultācijas ar obligātu kariotipēšanu. Lielākajai daļai pacientu ar hronisku limfoleikozi ir dažādi ģenētiski traucējumi..
Paplašināta limfmezglu biopsija, kam seko histoloģiskā un imunoloģiskā izmeklēšana.
Imūnglobulīna līmeņa noteikšana
Citoģenētiskais pētījums

Hroniskas limfoleikozes izpausmes

Gadu gaitā pacientiem var novērot tikai limfocitozi - 40-50%, lai gan kopējais leikocītu skaits svārstās ap normas augšējo robežu. Limfmezgli ir gandrīz normāla izmēra, bet var palielināties ar dažādām infekcijām. Tātad, ar stenokardiju, dzemdes kakla limfmezgli dažreiz ir strauji palielināti, blīvi, nedaudz sāpīgi, un, kad iekaisuma process tiek likvidēts, tie tiek samazināti līdz sākotnējam izmēram.

Pirmkārt, limfmezgli uz kakla, aksilārajos reģionos parasti palielinās pakāpeniski, tad process izplešas uz videnes, vēdera dobumu, cirkšņa reģionu. Visai leikēmijai raksturīgas nespecifiskas parādības:

• Nogurums;
• Vājums;
• Svīšana.

Vairumā gadījumu anēmija un trombocitopēnija neattīstās slimības sākuma stadijās..

Limfocitoze pakāpeniski palielinās, gandrīz pilnībā aizstājot kaulu smadzenes ar limfocītiem, to daudzums asinīs var sasniegt 80-90%. Limfātisko audu izplatīšanās kaulu smadzenēs gadiem ilgi nevar izraisīt normālas šūnu ražošanas kavēšanu. Pat tad, kad tiek sasniegts augsts balto asins šūnu skaits - 100 G uz 1 litru, es esmu vairāk - anēmijas bieži nav, trombocītu skaits ir normāls vai nedaudz samazināts.

Kaulu smadzeņu punkcijā tiek atklāts limfocītu satura pieaugums - parasti vairāk nekā 30%. Lielākā vai mazākā mērā šis simptoms ir raksturīgs hroniskai l un gliemju kazai ar nosacījumu, ka punkcija nav ievērojami atšķaidīta ar perifērajām asinīm. Trepanātam ir raksturīga difūzā limfoīdo šūnu proliferācija.

Mūsdienīga limfoleikozes ārstēšana

Pieeja ALL un CLL ārstēšanai ir atšķirīga.

Akūtas limfoleikozes terapija notiek divos posmos:

1. Pirmais posms ir vērsts uz stabilas remisijas sasniegšanu, iznīcinot patoloģiskās balto asins šūnas kaulu smadzenēs un asinīs.
2. Otrais posms (terapija pēc remisijas) ─ neaktīvo balto asins šūnu iznīcināšana, kas nākotnē var izraisīt recidīvu.

Standarta procedūras visiem:

Sistemātiska (zāles nonāk vispārējā asinsritē), intratekāli (ķīmijterapiju injicē mugurkaula kanālā, kur atrodas cerebrospinālais šķidrums), reģionālais (zāles iedarbojas uz noteiktu orgānu).

Tas var būt ārējs (apstarošana ar īpašu aparātu) un iekšējs (hermētiski noslēgtu radioaktīvo vielu izvietojums pašā audzējā vai tā tuvumā). Ja pastāv audzēja izplatīšanās risks centrālajā nervu sistēmā, tad tiek izmantota ārējā staru terapija.

Kaulu smadzeņu vai asinsrades cilmes šūnu transplantācija (asins šūnu prekursori).

Tā mērķis ir atjaunot un stimulēt pacienta imunitāti.

Kaulu smadzeņu aktivitātes atjaunošanās un normalizēšana notiek ne agrāk kā divus gadus pēc ārstēšanas ar ķīmijterapijas zālēm.

CLL ārstēšanai izmanto ķīmijterapiju un ITC terapiju - tirozīnkināzes inhibitorus. Zinātnieki ir izolējuši proteīnus (tirozīnkināzes), kas veicina leikocītu augšanu un lielu veidošanos no cilmes šūnām. ITC narkotikas bloķē šo funkciju.

Slimības ārējā izpausme

Limfoleikozes ārstēšana

Ar labdabīgu limfoleikozes gaitu medikamentu lietošana nav nepieciešama. Bet priekšnoteikums tam ir ikmēneša aptauja.

Ar slimības progresēšanu pacientiem, kas vecāki par 55 gadiem, ir nepieciešams izrakstīt terapiju ar hlorbutīnu un ciklofosfamīdu. Uzturošā terapija ar hlorbutīnu ir 10–15 mg 1-2 reizes nedēļā. Ciklofosfamīds tiek noteikts izturībai pret hlorbutīnu un limfocitozes progresēšanai, limfmezglu un liesas palielinājumam, lietojot devu 2 mg / kg dienā. Ir iespējama arī pulsa terapija ar ciklofosfamīdu - 600 mg / m2.

Liela nozīme limfoleikozes ārstēšanā ir steroīdiem. Tie novērš vairākus simptomus: limfmezgli un liesa kļūst mazāka, atvieglojas intoksikācija, uzlabojas pacienta labsajūta. Bet jums jāatceras, ka imūnsistēma jau ir nomākta, un Prednizolona lietošana saasinās infekcijas komplikācijas. Turklāt pēc hormonu lietošanas pārtraukšanas rodas abstinences sindroms, tāpēc hormoni ir jāatsakās pakāpeniski. Zāļu terapijas kurss ilgst 4-6 nedēļas.

Radiācijas terapija ir ļoti efektīva. Intrathoracic, vēdera limfmezglu palielināšanās, leikocitozes un trombocitopēnijas palielināšanās un nervu stumbru infiltrācijas gadījumos tas ir nepieciešams. Viena starojuma deva ir 1,5-2 Gy. Liesai kopējā deva 6-9 Gy. Ar skriemeļa lokālu apstarošanu kopējā deva ir 25 Gy. Vietējā iedarbība parasti dod ilgstošu efektu, un limfoleikoze ilgstoši nesaasinās. Ja nav iespējams lietot medikamentus, ir iespējams izrakstīt sistēmisku starojuma iedarbību.

Ar citopēnijas progresēšanu, kas nav saistīta ar citostatiskiem līdzekļiem un nereaģē uz hormonu terapiju, ķerties pie liesas noņemšanas. Strauja orgānu augšana, pastāvīgas sāpes kreisajā hipohondrijā ir arī indikācijas liesas noņemšanai.

Ar limfocītiskās leikēmijas neefektīvu zāļu terapiju ir iespējams izmantot ekstrakorporālās asins attīrīšanas metodes. Tie ietver plazmoforēzi un leikoforēzi. Pēdējais ir efektīvs trombocitopēnijas gadījumā..

Limfoleītiskās leikēmijas progresējošas formas ārstēšanai izmanto hlorbutīnu (Leukeran) - 5-10 mg / dienā, ciklofosfamīdu - 200 mg / dienā. Tika izstrādāta arī M-2 programma: 1. diena - 2 mg vinkristīna iv, ciklofosfamīds -600-800 mg, karmustīns 0,5 mg / kg, Alkeran 0,25 mg / kg perorāli (Sarkolizin-0, 3 mg / kg) vienu reizi dienā 4 dienas. Prednizons - 1 mg / kg dienā 7 dienas, puse no devas nākamajās 7 dienās, ceturtdaļa no sākotnējās devas nākamajās 7 dienās. Šī shēma ir efektīva un noved pie remisijas..

Audzējiem līdzīgu limfoleikozes formu ārstē pēc šādām shēmām: CHOP (ciklofosfamīds, doksorubicīns, vinkristīns, prednizolons) 6 kursiem. Pacientiem šo shēmu ir grūti panest, tāpēc nepieciešama ilgstoša prednizolona lietošana. M-2 programma noved pie remisijas tikai ārstēšanas laikā. Efektīva šajā slimības formā kopējā staru terapija ar kopējo devu 0,12 Gy.

Limfocītiskās leikēmijas kaulu smadzeņu forma tiek ārstēta, izmantojot programmu VAMP (Vinkristīns 2 mg divas reizes nedēļā, 6-Merkaptopurīns 60 mg dienā, Metotreksāts 20 mg vienu reizi 4 dienās, Prednizolons 40 mg / m2 dienā. Kursa ilgums 8 dienas). uzņemšana, 9 dienu pārtraukums un tātad vismaz 8-10 kursi, neskatoties uz uzlabojumiem.

Slimības pro-limfocītiskā forma nav ārstējama ar standarta shēmām. Šajā gadījumā tiek izmantoti Cytosar un Rubomycin..

Ar matains šūnu formu tiek izmantots hlorbutīns - 2-4 mg dienā.

Ar šo slimību hroniskas limfoleikozes prognoze ir labvēlīga. Neskatoties uz to, ka nav izārstēšanas, dzīves ilgums bieži tiek pielīdzināts vispārējam iedzīvotāju skaitam. Ar labdabīgu gaitu dzīves ilgums var sasniegt 20 gadus no jaunveidojuma atklāšanas brīža. Ar progresējošu formu tas var būt tikai daži mēneši.

Limfocītiskās leikēmijas stadijas atkarībā no slimības formas

1. Primārais uzbrukums ─ pirmo simptomu izpausmes periods, sazinieties ar ārstu, veiciet precīzu diagnozi.
2. Remisija (simptomu pavājināšanās vai izzušana) ─ rodas pēc ārstēšanas. Ja šis periods ilgst vairāk nekā piecus gadus, tad pacientam tiek diagnosticēta pilnīga atveseļošanās. Tomēr ik pēc sešiem mēnešiem jāveic klīniska asins analīze..
3. Recidīvs ─ slimības atsākšana acīmredzamas atveseļošanās laikā.
4. Izturība ─ imunitāte un izturība pret ķīmijterapiju, ja vairāki ārstēšanas kursi nav bijuši veiksmīgi.
5. Agrīna mirstība chem pacients mirst ķīmijterapijas sākumā.

CLL stadijas ir atkarīgas no asins skaita un limfoīdo orgānu (galvas un kakla limfmezgli, paduses, cirksnis, liesa, aknas) iesaistīšanās pakāpes patoloģiskajā procesā:

1. A stadijas ─ patoloģija aptver mazāk nekā trīs zonas, smaga limfocitoze, zems risks, izdzīvošana ilgāk par 10 gadiem.
2. B stadija affected tiek skartas trīs vai vairāk zonas, limfocitoze, vidējs vai vidējs risks, izdzīvošana 5-9 gadi.
3. C posms - tiek ietekmēti visi limfmezgli, limfocitoze, trombocitopēnija, anēmija, augsts risks, izdzīvošana 1,5-3 gadi.

Standarta izmeklējumi diagnozes noteikšanai:

1. Klīnisko pētījumu metodes ─ detalizēta asins analīze (leikocītu formula).
2. Leikocītu imūnfenotipēšana ir diagnoze, kas raksturo šūnas (nosaka to veidu un funkcionālo stāvokli). Tas ļauj izprast slimības raksturu un paredzēt tā tālāku attīstību..
3. Kaulu smadzeņu trepanobiopsija ─ punkcija ar kaula smadzeņu neatņemama fragmenta ekstrakciju. Lai metode būtu pēc iespējas informatīvāka, ņemtajam audumam jāsaglabā tā struktūra.
4. Citoģenētiski pētījumi ir obligāti onkohematoloģijā. Metode sniedz kaulu smadzeņu šūnu hromosomu analīzi mikroskopā..
5. Molekulāri bioloģiskie pētījumi ─ gēnu diagnostika, DNS un RNS analīze. Palīdz diagnosticēt slimību agrīnā stadijā, plānot un pamatot turpmāku ārstēšanu.
6. Asins un urīna imoķīmiskais pētījums ─ nosaka balto asins šūnu parametrus.

Slimības ārējā izpausme

Hroniska limfoleikoze un tās klasifikācija

Ņemot vērā visas morfoloģiskās pazīmes, simptomus, straujo attīstību un reakciju uz ārstēšanu, hronisku limfoleikozi klasificē vairākos veidos. Tātad viena suga ir CLL labdabīgs kurss.

Šajā gadījumā pacienta labklājība saglabājas laba. Balto asins šūnu līmenis asinīs palielinās lēnā tempā. Kopš šīs diagnozes noteikšanas un apstiprināšanas līdz ievērojamam limfmezglu palielinājumam, kā likums, paiet daudz laika (gadu desmitiem).

Pacients šajā gadījumā pilnībā saglabā savu aktīvo darba aktivitāti, ritms un dzīvesveids netiek pārkāpts.

Var atzīmēt arī šādus hroniskas limfoleikozes veidus:

• Progresēšanas forma. Leikocitoze ātri attīstās 2–4 mēnešu laikā. Paralēli pacientam palielinās limfmezgli.
• audzēja forma. Šajā gadījumā jūs varat novērot izteiktu limfmezglu lieluma palielināšanos, bet leikocitoze ir vāja.
• kaulu smadzeņu forma. Tiek novērota ātra citopēnija. Limfmezgli nepalielinās. Paliek normāli liesas un aknu izmēri.
• hroniska limfoleikoze ar paraproteinēmiju. Visiem šīs slimības simptomiem pievieno monoklonālu M vai G-gammopātiju..
• provizocitārā forma. Šī forma ir raksturīga ar to, ka limfocīti satur nukleolus. Tie tiek atklāti kaulu smadzeņu, asiņu uztriepes analīzē, liesas un aknu audu pārbaudē..
• matains šūnu leikēmija. Limfmezglu iekaisums netiek novērots. Bet pētījums atklāj splenomegāliju, citopēniju. Asins diagnostika parāda limfocītu klātbūtni ar nevienmērīgu, saplacinātu citoplazmu ar dzinumiem, kas atgādina villi.
• T šūnas forma. Tas ir diezgan reti (5% no visiem pacientiem). To raksturo (leikēmiskās) dermas infiltrācija. Tas attīstās ļoti ātri un ātri..

Diezgan bieži praksē notiek hroniska limfoleikoze, ko papildina liesas palielināšanās. Limfmezgli nav iekaisuši. Eksperti atzīmē tikai trīs šīs slimības simptomātiskās norises pakāpes: sākotnējā, detalizēto pazīmju stadija, termiskā.

Limfoleikoze: simptomi, stadijas, diagnostikas metodes, ārstēšana

Vietne sniedz atsauces informāciju tikai informatīvos nolūkos. Slimību diagnostika un ārstēšana jāveic speciālista uzraudzībā. Visām zālēm ir kontrindikācijas. Nepieciešama speciālista konsultācija!

Ļaundabīgi jaunveidojumi ir patoloģija, ko papildina nekontrolējami dalošās šūnas, kuras spēj iebrukt (iebrukt) blakus esošajos audos un metastāzes (kustības) attālos orgānos. Šī patoloģija ir tieši saistīta gan ar audu proliferācijas, gan šūnu dalīšanas pārkāpumiem noteiktu ģenētisku traucējumu rezultātā. Mūsdienu eksperti izšķir dažādus ļaundabīgo audzēju veidus. Mēs šobrīd runāsim par vienu no esošajām sugām. Tas ir par limfoleikozi.

Definīcija un epidemioloģija

Limfoleikoze ir ļaundabīga slimība, kurai raksturīga patoloģiska limfoīdo audu proliferācija limfmezglos, aknās, kaulu smadzenēs, liesā un dažos citos orgānos. Visbiežāk šo patoloģiju var diagnosticēt kaukāziešu rases pārstāvju vidū. Uz 100 000 cilvēku gadā ir apmēram 3 gadījumi. Vairumā gadījumu slimība skar vecāka gadagājuma cilvēkus. Vīriešu kārtas pārstāvji ar viņiem slimo 2 reizes biežāk nekā sievietes. Etioloģiskā saistība ar jonizējošo starojumu un ķīmiskajām vielām vēl nav pierādīta. Kas attiecas uz noslieci, tā ir iedzimta. Ņemot vērā šo faktu, cilvēkiem, kuru radinieki cieš no šīs kaites, ir liels risks to attīstīt. Ļoti retos gadījumos slimība tiek atklāta arī Austrumāzijas valstu iedzīvotāju vidū..

Klasifikācija

Saskaņā ar esošo klasifikāciju šī patoloģija var būt divu veidu, proti:
1. akūta limfoleikoze vai limfoblastiskā leikēmija;
2. Hroniska limfoleikoze vai hroniska limfoleikoze.

1. Akūta forma: to pavada uzkrāšanās asinīs un kaulu smadzenēs jaunākiem sprādzienbīstamām (visvairāk nenobriedušām) šūnām, kas ir limfocītu (viena no balto asins šūnu veidiem, kas caur limfvadiem iekļūst asinīs) un atrodas kaulu smadzenēs, priekšteči. aizkrūts dziedzera. Šī forma vairumā gadījumu tiek novērota bērniem vecumā no 2 līdz 5 gadiem. Daudz retāk to var diagnosticēt pusaudžiem, vēl retāk pieaugušajiem. Ar limfoblastiskās leikēmijas attīstību palielinās gan limfmezgli, gan liesa. Kas attiecas uz leikocītu līmeni perifērajās asinīs, šajā gadījumā tas var būt gan normāls, gan paaugstināts vai pazemināts.

2. Hroniska forma: raksturīga audzēja limfocītu uzkrāšanās gan kaulu smadzenēs, gan perifērajās asinīs, kā arī limfmezglos. Šajā gadījumā limfocīti ir nobriedušāki, bet funkcionāli zemāki. Hroniska limfoleikoze visbiežāk attīstās ļoti lēni, kā rezultātā noteiktus hematopoēzes procesa pārkāpumus var atklāt tikai šīs patoloģijas vēlīnās attīstības stadijās. Visos gadījumos slimība skar vecāka gadagājuma cilvēkus (vairāk nekā 50).

Slimības gaita

Ar šo slimību asinīs diezgan bieži ir iespējams noteikt dažādas nopietnas izmaiņas. Tā, piemēram, izmantojot mikroskopisko izmeklēšanu, ir iespējams identificēt mainītas nenobriedušas asins šūnas. Gan slimības gaitu, gan prognozi nosaka ļoti dažādi faktori. Viņu sarakstā jūs varat ievadīt kopējo leikocītu skaitu, pacienta vecumu, orgānu un sistēmu skaitu, kas bija iesaistīti patoloģiskajā procesā, šūnu ģenētiskos rādītājus utt. Šajā gadījumā svarīgs bija arī fakts, ka centrālā nervu sistēma bija vai nebija iesaistīta. Bieži vien eksperti atzīmē slimības recidīvu un pat pēc pacienta pilnīgas dziedināšanas.

Akūtas limfoleikozes pazīmes

• ādas blanšēšana;
• ķermeņa temperatūras paaugstināšanās;
• sāpes kaulos un locītavās;
• vēdersāpes;
• elpas trūkums un sauss klepus;
• krampji
• asiņošana
• galvassāpes un slikta dūša;
• aizkaitināmība;
• anēmija (anēmija).

Hroniskas limfoleikozes simptomi

• pietūkuši limfmezgli;
• svara zudums;
• astēnija (vājums un vispārējs savārgums);
• tendence uz infekcijas slimībām;
• pārmērīga svīšana;
• apetītes zudums;
• smaguma sajūta vēderā, galvenokārt kreisajā hipohondrijā;
• hepatomegālija (palielinātas aknas);
• splenomegālija (palielināta liesa);
• elpas trūkums fiziskas slodzes laikā;
• anēmija;
• neitropēnija (neitrofilu skaita samazināšanās zem 500);
• trombocitopēnija (trombocītu skaita samazināšanās zem 200 tūkstošiem uz 1 kubikmetru);
• biežas alerģiskas reakcijas.

Hroniskas limfoleikozes stadijas

Mūsdienu onkologi izmanto vairākas pieejas, kas viņiem palīdz noteikt precīzu šīs patoloģijas hroniskās formas stadiju. Turklāt visos gadījumos pacientu, kas cieš no šīs slimības, paredzamais dzīves ilgums ir tieši atkarīgs no 2 faktoriem, proti, no kaulu smadzeņu hematopoēzes pakāpes, kā arī no ļaundabīgu audzēju izplatības..

Starptautiskā hroniskās limfoleikozes darba grupa izšķir 3 šīs slimības attīstības stadijas:

• A stadija - tiek skartas ne vairāk kā 2 limfmezglu grupas. Anēmija un trombocitopēnija šajā gadījumā netika atklāta;
• B stadija - tiek skartas 3 vai vairāk limfmezglu grupas, tomēr anēmijas un trombocitopēnijas joprojām nav;
• C stadija - ir gan anēmija, gan trombocitopēnija neatkarīgi no tā, cik limfmezglu grupas tika skartas.

Posma apzīmējumam bieži pievieno romiešu ciparus, kas norāda uz noteiktu šīs slimības pazīmju klātbūtni pacientiem:

Diagnostikas metodes

Ir diezgan grūti veikt precīzu diagnozi, it īpaši, ja runa ir par šīs patoloģijas hronisko formu. Sākumā pacientu pārbauda ārsts. Ja jums ir aizdomas par šīs kaites klātbūtni, tiek parakstītas šādas diagnostikas metodes:

1. Klīniskais asins tests: palīdz noteikt limfocitozi perifērajās asinīs;
2. Kaulu smadzeņu punkcija: ļauj izveidot šai patoloģijai raksturīgā bojājuma attēlu;
3. Citoģenētiskā analīze: sniedz datus par ļaundabīgo šūnu īpašībām, kurām dažos gadījumos ir prognostiska vērtība;
4. Skartā limfmezgla biopsija: šī pētījuma laikā ir iespējams iegūt pilnīgu priekšstatu par šūnu struktūru;
5. Imunofenotipēšana: ļauj identificēt specifiskus imunoloģiskos marķierus, kas raksturīgi audzēja šūnām šīs patoloģijas hroniskā formā;
6. β 2-mikroglobulīna daudzuma noteikšana: ļauj prognozēt turpmāko patoloģijas gaitu;
7. Imūnglobulīnu skaita noteikšana: nepieciešams, lai noteiktu, cik augsts ir infekciozu komplikāciju attīstības risks;
8. Zivju izpēte: palīdz novērtēt pacienta prognozi, pamatojoties uz noteiktu hromosomu pārkārtojumu klātbūtni.

Tradicionālā terapija

Gan akūtās, gan hroniskās šīs slimības formās neatkarīga ārstēšana nav pieļaujama, tāpēc abos gadījumos to nav iespējams izdarīt bez pastāvīgas speciālista uzraudzības. Vieglās formās, kurām nav pievienotas nekādas pazīmes, terapijas kursu neveic.
Visos citos gadījumos ārstēšanas pamatā ir ķīmijterapija, ar kuras palīdzību ir iespējams gan iznīcināt ļaundabīgās šūnas, gan novērst to turpmāku izplatīšanos. Ķīmijterapijas zāles var izrakstīt gan tablešu formā, gan injekciju veidā, kuras ievada tikai intravenozi. Visbiežāk pacientiem tiek izrakstītas tādas zāles kā fludarabīns, kampas, leikurāns un ciklofosfamīds. Leukeran ir nepieciešams, lai samazinātu limfocītu līmeni. Ar tās palīdzību ir iespējams samazināt limfmezglu izmēru. Bet kampas tiek parakstītas pacientiem ar šīs kaites recidīvu.

Ar ļoti strauju slimības attīstību tas nevar iztikt bez citostatiskiem līdzekļiem, kā arī glikokortikoīdu hormoniem. Ja ir iespējams noteikt saspiešanu ar kaimiņu orgānu limfmezgliem, tad tiek veikta staru terapija. Staru terapija var novērst smadzeņu infiltrāciju. Trombocitopēnijas un anēmijas gadījumā tiek pārlieti attiecīgie asins komponenti. Ja tiek konstatētas infekcioza rakstura komplikācijas, ir indicēta antibiotiku terapija..

Lai stiprinātu imunitāti, nepieciešami imūnmodulējoši līdzekļi. Bieži vien speciālisti pēc palīdzības vēršas pie staru terapijas. Kaulu smadzeņu transplantācija ir vienīgā terapijas metode, kas var pilnībā izārstēt šīs patoloģijas hronisko formu. Tā kā šī ķirurģiskā iejaukšanās ir ļoti toksiska, to veic ārkārtīgi retos gadījumos, galvenokārt bērnu ārstēšanai. Pilnīga dziedināšana ir iespējama tikai pēc alogēnas transplantācijas, t.i. kaulu smadzeņu transplantācija no citas personas. Autologa transplantācija, t.i. pati transplantācija palīdz sasniegt remisiju, bet pēc šādas ārstēšanas recidīvu nevar izvairīties. Alerģisko transplantāciju visbiežāk veic limfoleītiskās leikēmijas recidīvu ārstēšanai..

Dzīvesveids un uzturs

Visiem pacientiem ar šo slimību ir jāievēro visi veselīga dzīvesveida noteikumi. Svarīgi ir arī saprātīgi apvienot darbu un atpūtu, jo šādiem pacientiem ir stingri aizliegts pārmērīgi strādāt. Fizioterapeitiskās procedūras, piemēram, dubļu vai parafīna ārstēšana, arī ir stingri aizliegtas. Tā kā šādu pacientu imūnsistēma ir ļoti vāja, profilaktiskās vakcinācijas ir kategoriski kontrindicētas. Runājot par uzturu, tajā jāiekļauj gan gaļa, gan aknas. Turklāt ikdienas uzturā vajadzētu būt ēdieniem, kas bagātināti ar dzelzi un tā sāļiem. Šādu produktu sarakstā var iekļaut ērkšķogas, ķiplokus, vīnogas, ķirbi, kartupeļus, zemenes, sīpolus, kā arī griķus. Lielos daudzumos jums jāēd jāņogas, spināti, ķirši, ķirši, bietes, zīdkoks, aprikozes.

Ārstēšana ar augiem

Ir daudzas populāras receptes, kuras var lietot ar limfoleikozi. Vissvarīgākais ir atcerēties, ka to lietošana ir iespējama tikai pēc iepriekšējas konsultēšanās ar speciālistu. Šeit ir receptes dažiem cilvēku līdzekļiem:

• Receptes numurs 1: 1 ēd.k. l ielej žāvētu sasmalcinātu sarkanās sukas sakni, ielej 300 ml ūdens un vāra 5 minūtes noslēgtā traukā. Tad mēs atstājam buljonu vēl 60 minūtes, lai infūziju, filtrētu un ņemtu uz iekšu 100 ml 3 reizes dienā pusstundu pirms ēšanas. Katrā porcijā pirms pievienošanas pievienojiet 1 tējk. dabīgais medus. Šis rīks palīdzēs stiprināt ķermeņa aizsargspējas un mazinās anēmiju..
• Receptes numurs 2: tvaicējiet 60 minūtes 1 ēd.k. l sasmalcinātu zāli ar zāģainajām purvām 1 glāzi verdoša ūdens. Filtrējiet iegūto infūziju un dzeriet to vienādās porcijās dienā. Terapijas kurss ir apmēram seši mēneši. Šī infūzija palīdzēs atjaunināt visas ķermeņa šūnas..
• Receptes numurs 3: vienādos daudzumos mēs paņemam melilota, rožu gurnu, pelašķu, liellopa, nātru un kosas augļus. Turklāt mēs maisījumam pievienojam tādu pašu daudzumu plūškoka ziedu, kā arī zemeņu, brūkleņu un mellenīšu lapas. 2 ēd.k. l iegūto kolekciju tvaicē 2 glāzēs vārīta ūdens. Pēc 120 minūtēm filtrējiet infūziju un paņemiet to glāzē trīs reizes - četras reizes dienā pirms ēšanas. Terapijas kurss ir 2 mēneši.
• Receptes numurs 4: sajauciet 2 tases dabīgā medus ar 1 glāzi sasmalcinātu diļļu sēklu un 2 ēd.k. l zemes baldriāna sakne. Visas sastāvdaļas rūpīgi sajauc, ieliek termosā un ielej 2 litrus verdoša ūdens. Pēc 24 stundām mēs filtrējam infūziju un ņem to uz 1 ēd.k. l trīs reizes dienā 30 minūtes pirms ēšanas mēnesi.
• Receptes numurs 5: 500 ml pudelē ielieciet 60 g. zālaugu ausīm bagātā purva augi un izejvielas ielej ar labas kvalitātes degvīnu. Mēs atstājam tinktūru 8 dienas tumšā vietā, pēc tam to filtrē un ņem 1 ēd.k. l 3 reizes dienā pirms ēšanas. Veikt tinktūra ir jāatšķaida (1 ēd.k. L. 50 - 100 ml ūdens). Terapijas laikā vajadzētu izdzert vismaz 3 litrus šādas tinktūras.
• Receptes numurs 6: 1 - 2 ēd.k. l sasmalcinātus sausos Lungwort officinalis garšaugus ielej 500 ml verdoša ūdens un atstāj ievilkties 2 stundas. Pēc tam filtrējam infūziju un lietojam perorālai ievadīšanai pusglāzē no rīta, pusdienās un vakarā 20-30 minūtes pirms ēšanas. Šis rīks ir apveltīts gan ar savelkošu, gan brūču sadzīšanu, pretiekaisuma, kā arī antiseptisku līdzekli.

Prognoze

Autors: Pashkov M.K. Satura projekta koordinators.