Lielu devu BEACOPP ķīmijterapija

Hodžkina limfoma ir limfātiskās sistēmas slimība, kā rezultātā tiek ietekmēti limfātiskie audi, limfmezgli, kurus apvieno mazo trauku sistēma. Slimībai progresējot, tiek palielināti limfmezgli, kā arī bojāti iekšējie orgāni, kuros uzkrājas izmainīti B-limfocīti, parasti iesaistīti imūnā atbildē. Hodžkina limfoma var rasties jebkurā vecumā (no 14 līdz 70 gadiem), savukārt vīrieši ir pakļauti lielākam riskam nekā sievietes. Slimības sākums atgādina iekaisuma reakciju ar nespecifiskiem simptomiem (temperatūra, nogurums, paaugstināts leikocītu skaits). Šūnām izplatoties audos, parādās raksturīgākas pazīmes, piemēram, spēcīga limfmezglu palielināšanās. Diagnosticējuši limfomu ar vienu no vispārpieņemtajām metodēm (biopsija, CT, rentgenogrāfija, ultraskaņa), ārsti izvēlas nepieciešamo terapijas veidu. Sākuma stadijā viņi bieži ķerties pie staru terapijas, un vispārinātajā procesā ķīmijterapiju izmanto kombinācijā ar RT.

Veicot pētījumus terapeitiskās ārstēšanas uzlabošanai, zinātnieki ir noskaidrojuši, ka Hodžkina limfomas intensīvas ķīmijterapijas kursu skaita samazināšana ne tikai palielinās ārstēšanas efektivitāti, bet arī mazinās blakusparādību stiprumu. Eksperti nonāca pie šī atzinuma, novērtējot dažādu ķīmijterapijas zāļu devu efektivitāti Hodžkina limfomas gadījumā..

Eksperimentā, kuru vadīja vācu ārsts no Ķelnes universitātes slimnīcas, piedalījās vairāk nekā 2180 dažādu vecuma grupu pacienti no 18 līdz 60 gadiem. Eksperimentālajai grupai tika ievadīti 6 kursi saskaņā ar BEACOPP shēmu ik pēc 3 nedēļām, un kontroles grupa saņēma 8 ķīmijterapijas kursus. Pēc daudzu zinātnieku domām, BEACOPP ķīmijterapiju raksturo labāka pretvēža reakcija, salīdzinot ar citām metodēm. Pozitronu emisijas tomogrāfijas izmantošana pēc ārstēšanas kursa ļāva novērtēt ķermeņa audu stāvokli, noteikt audzēja atrašanās vietu un metastāžu klātbūtni, kā arī reģistrēt izmantotās ārstēšanas metodes efektivitāti..

Rezultāti parādīja, ka ārstēšanas ciklu skaita samazināšana līdz 6 atbilstoši BEACOPP shēmai, nevis 8 praksē izmantotie, nelabvēlīgi neietekmēja ārstēšanas kvalitāti, bet tikai samazināja nopietnu blakusparādību izpausmes. Turklāt, ārstējot sešus ciklus, tika novērots pacientu dzīves ilguma palielināšanās un vēža sekundāro formu rašanās samazināšanās..

Šis pētījums prasa turpmāku izpēti, lai iegūtu precīzākus rezultātus. Bet jau šajā posmā kļūst iespējams mainīt ķīmijterapijas veidus atkarībā no katra konkrētā gadījuma..

Britu zinātnieki ir izstrādājuši jaunu metodi, ar kuras palīdzību cilvēka smadzenēs var noteikt pat vismazāko izmēru primāros un sekundāros audzēju veidojumus. »»

Divu β-amiloīdu peptīdu attiecības novērtēšana asins plazmā palīdzēs savlaicīgi noteikt noslieci uz demences vai Alcheimera slimības attīstību. »»

Enzīma un gemcitabīna kombinācijas izmantošana ļauj pārvarēt aizkuņģa dziedzera vēža šūnu aizsargmehānismus un nodot citotoksiskas zāles dziļi audzējā. »»

BEACOPP un ABVD shēmu efektivitātes salīdzinājums Hodžkina limfomas ārstēšanā pacientiem, kuri saņem lielas devas ķīmijterapiju

Viviani S. et al., New England Journal of Medicine, 2011. gads

Rakstā novērtēti lielas devas ķīmijterapijas ieguvumi atbilstoši BEACORP shēmai (bleomicīns, etopozīds, doksorubicīns, ciklofosfamīds, vinkristīns, prokarbazīns un prednizolons), salīdzinot ar ABVD shēmu (doksorubicīns, bleomicīns, vinblastīns un dakarbazīna limfoma).

Metodes

Pētījumā tika iekļauts 331 pacients ar Hodžkina limfomu no sliktas prognozes grupas (IIB, III vai IV stadija vai> = 3 IPS skalā). Visi pacienti iepriekš nav saņēmuši ārstēšanu. Ārstēšanas programma sastāvēja no ķīmijterapijas saskaņā ar BEACOPP vai ABVD shēmām, kam sekoja staru terapija, ja tas bija norādīts. Pacientiem, kuriem pēc stabilizācijas vai slimības progresēšanas tika noteikta ķīmijterapija lielās devās kā glābiņa terapija. Vidējais novērošanas periods bija 61 mēnesis.

rezultāti

dzīvildze bez recidīva to pacientu grupā, kuri saņēma ķīmijterapiju pēc shēmas BEACORR, bija 85%; pacientu grupā, kuriem tika veikta ķīmijterapija saskaņā ar ABVD shēmu, 73% (P = 0,004). dzīvildze bez notikumiem bija attiecīgi 78% un 71% (P = 0,15). Hodžkina limfomas recidīva vai progresēšanas dēļ 65 pacientiem (20 pacientu grupā, kas saņēma BEACORP, un 45 pacientiem ABVD grupā) tika veikta lielu devu ķīmijterapija. Publicēšanas laikā 3 no 20 pacientiem grupā, kuri saņēma ārstēšanu saskaņā ar BEACORR shēmu, un 15 no 45 pacientiem, kuri saņēma ārstēšanu saskaņā ar ABVD shēmu, palika slimības remisija. Pēc ārstēšanas pabeigšanas, ieskaitot lielas ķīmijterapijas devas, izdzīvošana bez slimības otrās progresēšanas bija 88% pacientu grupā, kuri saņēma ķīmijterapiju saskaņā ar BEACORP shēmu, un 82% pacientu grupā, kuri saņēma ķīmijterapiju saskaņā ar ABVD shēmu, - 73% ( P = 0,12). kopējā dzīvildze bija attiecīgi 89% un 84% (P = 0,39). Smagas ārstēšanas blakusparādības biežāk tika novērotas pacientu grupā, kuri saņēma BEACOPP terapiju..

atradumi

Hodžkina limfomas ārstēšanu pēc BEACORR shēmas salīdzinājumā ar ārstēšanu pēc ABVD shēmas raksturo vislabākā pretvēža reakcija, tomēr ārstēšanas ilgtermiņa rezultāti saskaņā ar šīm programmām būtiski neatšķiras.

N Engl J Med. 2011. gada 21. jūlijs; 365 (3): 203.-12. ABVD salīdzinājumā ar BEACOPP Hodžkina limfomai, ja ir plānota lielu devu glābšana.

Viviani S, Zinzani PL, Rambaldi A, Brusamolino E, Levis A, Bonfante V, Vitolo U, Pulsoni A, Liberati AM, Specchia G, Valagussa P, Rossi A, Zaja F, Pogliani EM, Pregno P, Gotti M, Gallamini A Scalabrini DR, Bonadonna G, Gianni AM; Mikelandželo fonds; Gruppo Italiano di Terapie novatorisks, t. Sk. Linfomi; Intergruppo Italiano Linfomi

Hodžkina limfoma: diagnostika un ārstēšana. Eiropas Medicīniskās onkoloģijas biedrības klīniskās vadlīnijas - ESMO 2018

Kopsavilkums. Tiek doti diagnostikas un ārstēšanas standarti pacientiem ar dažāda veida Hodžkina limfomu..

Saslimstība un epidemioloģija

Hodžkina limfomas (HL) kopējais biežums Eiropas Savienībā ir 2,3 gadījumi, un mirstība ir 0,4 uz 100 tūkstošiem cilvēku gadā. Slimība tiek novērota jauniešiem (no 20 līdz 40 gadiem), biežāk vīriešiem. HL klasiskā forma veido apmēram 95% no visiem gadījumiem. Atlikušie 5% ir limfocītu mezglu forma.

Diagnostikas kritēriji

Galvenais diagnozes kritērijs ir Hodžkina un Rīda-Šternberga šūnu noteikšana biopsijas materiālā klasiskā formā un limfātisko šūnu pārsvars slimības limfocitiski-mezglainajā formā. Fermentu saistītām imūnsorbējošām reakcijām ir liela nozīme slimības formas noteikšanā, jo tām ir atšķirīgas divas slimības formas: pozitīva reakcija uz CD30 un CD15 proteīnu, dažreiz CD20 ar negatīvu reakciju uz CD45 proteīnu ir raksturīga slimības klasiskajai formai, un CD20 un CD45 olbaltumvielu ekspresija limfocītos raksturīga slimības limfocītiski-mezglainās formas pazīme.

Slimība jāuztic, ja noteiktu laiku ir neizskaidrojams vispārējs savārgums, kas izpaužas kā drudzis, nakts sviedri, neizskaidrojams svara zudums> 10% 6 mēnešus, ātrs nogurums. Šis klīniskais attēls ietver visaptverošu pārbaudi, lai apstiprinātu vai izslēgtu HL. Nepieciešamo eksāmenu saraksts dots tabulā. 1.

• krūšu kurvja rentgena;
• datortomogrāfijas (CT) skenēšana ar kakla, krūškurvja un vēdera kontrastēšanu;
• pozitronu emisijas tomogrāfija (PET);
• vīrusu infekcijas skrīnings: B, C vai HIV hepatīts;
• asins formula un ESR, asins bioķīmija: ieskaitot CRP, AlAT, AsAT, LDH, aknu enzīmus un albumīnu

• EKG, ehokardiogrāfija, spirometrija;
• reproduktologa konsultācija, grūtniecības pārbaude;
• konsultācija ar ENT speciālistu, ieskaitot fibrooptic nasolaryngoscopy (ja sākotnējā stadijā nav pieejams PET-CT)

Krūškurvja rentgenogrāfija un CT ar kakla, krūškurvja un vēdera kontrasta uzlabošanu ir obligāti. Turklāt ir jāveic visa ķermeņa sākotnējā PET pārbaude saskaņā ar ieteikumiem vizualizēt un novērtēt limfmezglu iesaistīšanos limfomā, ja šāda tehniska iespēja pastāv. Ņemot vērā augsto izmeklēšanas jutīgumu, izmantojot PET un CT, papildu kaulu smadzeņu biopsija nav norādīta. Bet gadījumā, ja šāda izmeklēšana nav iespējama, bez neveiksmēm tiek veikta kaulu smadzeņu biopsija.

Galīgā HL diagnoze tiek veikta pēc visaptverošas pārbaudes, ņemot vērā Ann Arboras piedāvāto klasifikāciju, un tā ir sadalīta trīs kategorijās, ņemot vērā limfātisko kolekcionāru iesaistes pakāpi: ierobežotā, starpposma un kopējā stadija. Lai noteiktu slimības izplatības pakāpi un riska noslāņošanos, tiek izmantoti izstrādātie Eiropas Vēža pētniecības un ārstēšanas organizācijas (EORTC) / Limfomas pētījumu asociācijas (LYSA) un Vācijas Hodžkina pētījumu grupas (GHSG) izstrādātie kritēriji. Tie ir parādīti tabulā. 2.

(supradiaphragmatic)Svētā I - II bez riska faktoriemStarpposmsArt. I – II ar ≥1 riska faktoru

(supradiaphragmatic)Art. I - IIA ar> 1 riska faktoru;

Art. IIB ar C un / vai D riska faktoriem, bet ne A / BNelabvēlīgsArt. III - IVArt. IIB ar A un / vai B riska faktoriem

Art. III / IVRiska faktoriA: lielu masu klātbūtne starpposmā a

B: vecums ≥50 gadi

C: paaugstināts ESR b

D: iesaistīšanās> 4 limfmezgli cA: lielu masu c klātbūtne starpposmā a

B: tālu limfmezglu bojājums

C: paaugstināts ESR b

D: iesaistīšanās> 3 limfmezgli c

Pirms ārstēšanas jāveic sirds un asinsvadu un plaušu sistēmu stāvokļa funkcionālā pārbaude, kas ir atsauce salīdzinājumam pēc ārstēšanas un ilgtermiņa veselības kvalitātes novērtēšanai..

Ņemot vērā auglīgās disfunkcijas risku ķīmijterapijas un rentgena apstarošanas laikā, ārstējot pacientus reproduktīvā vecumā, jārūpējas par spermas un olšūnu savākšanu vai olnīcu audu kriokonservēšanu..

Ārstēšana atkarībā no slimības stadijas un iespējamās prognozes

Pirmās līnijas pacientu ar HL ārstēšana parasti sastāv no kombinētās terapijas (indivīdiem ar labvēlīgu un vidēju prognozi) vai tikai ar ķīmijterapiju (pacientiem ar sliktu prognozi). Ārstēšanas intensitāte ir atkarīga no pacienta riska profila, nosakot diagnozi, un PET-CT diagnostikas starpposma novērtējuma rezultātiem.

1. Labvēlīga HL prognoze

Ieteikums (IA). Kombinētā ārstēšana: ķīmijterapija 2-3 kursiem ar sekojošu zonālo radioterapiju limfmezglu paketei ar kopējo devu 20-30 Gy.

Kombinētai terapijai (ķīmijterapija + staru terapija) pacientiem ar HF ar labvēlīgu prognozi pavada labu tūlītēju klīnisku rezultātu un ilgtermiņā to pavada minimāls neveiksmju skaits un parāda lielisku izdzīvošanu. Divi vai trīs doksorubicīna / bleomicīna / vinblastīna / dakarbazīna (ABVD) cikli (3. tabula), kam seko zonēta radio iedarbība, tiek uzskatīti par standarta ārstēšanu pacientiem ar HF ar ierobežotu izplatības pakāpi. Ja nav slimības progresēšanas draudu, ko apstiprina PET izmeklējums un pozitīvs klīniskais rezultāts (Davil indekss ≥3), ir iespējams atkārtots saīsināts BEACOPP ķīmijterapijas kurss bez apstarošanas (4. tabula)..

2. LH starpposms

Ieteikums (IA). Četri ABVD cikli, kam seko koncentrētās zonas ekspozīcija ar kopējo devu 30 Gy - ieteicamais standarts vidēja riska HF pacientu ārstēšanai.

Pacientiem ≤60 gadu vecumā var būt nepieciešama intensīvāka terapija, kas sastāv no 2 BEACOPP cikliem, kam seko 2 ABVD cikli un kopēja deva 30 Gy. Šai stratēģijai ir vislabākie izdzīvošanas rādītāji..

Jāatzīmē neapstrīdamās intensīvās terapijas priekšrocības, izmantojot staru terapiju pacientiem ar pozitīvu PET izmeklējumu un Davil indeksu ≥3. Pēc 2 ABVD cikliem viņiem nepieciešami 2 BEACOP cikli, kam seko 30 Gy staru terapija (IA)..

Sakarā ar iespējamu bleomicīna izraisītas toksicitātes attīstību, kas novērota gados vecākiem pacientiem, kuri saņem> 2 ABVD ciklus, bleomicīna lietošana jāpārtrauc pēc otrā ķīmijterapijas cikla personām, kas vecākas par 60 gadiem (IIIB – C stadija)..

3. Posms ar nelabvēlīgu prognozi

Ieteikums (IA). Pacienti ar HL stadijā ar nelabvēlīgu prognozi, kā likums, saņem ārstēšanu ķīmijterapijas veidā. Šajā gadījumā patoloģiskā fokusa lokālai nomākšanai atsevišķā pacientu kategorijā tiek izmantota staru terapija kā papildu terapija. Ķīmijterapija ietver 6 ABVD ciklus vai 4-6 BEACOP terapijas ciklus. Pacientiem, kuri saņem BEACOPP terapiju, ārstēšanu var droši samazināt līdz tikai 4 cikliem, ja PET izmeklējuma negatīvā starpposma vērtība (Davilas indekss ≤2) ir salīdzināma ar tiem, kuru indekss bija augstāks (ieteikums PET kopā 6 cikliem) -pozitīvi pacienti). Neskatoties uz to, ka ārstēšanu ar BEACOP preparātu lietošanu, salīdzinot ar ABVD, papildina labāka pacienta izdzīvošana (10% pēc 5 gadiem), terapijas prioritāte var būt šī metode. Bet ir nepieciešama rūpīga pacienta vispārējā stāvokļa kontrole, jo to papildina lielāka toksicitāte, ņemot vērā šīs grupas narkotiku lietošanas fona (IA)..

Pacientiem, kuru vecums pārsniedz 60 gadus, ar Davilas indeksu ≤3, ir jāatsakās no turpmākas bleomicīna lietošanas, ņemot vērā tā toksicitāti ārstēšanas shēmā. Tajā pašā laikā ABVD terapijas izrakstīšanas procedūra šai pacientu kategorijai tiek uzskatīta par drošāku un par vecāku pacientu ar HL aprūpes standartu. Bleomicīna izraisītas toksicitātes dēļ, kas novērota vecākiem cilvēkiem, kuri saņem> 2 ABVD ciklus, zāļu lietošana jāpārtrauc pēc 2. ķīmijterapijas cikla.

Recidīvu slimība

Ieteikums (IA). Pacientu ar refraktāru vai atkārtotu HL formu ārstēšana sastāv no lielu devu ķīmijterapijas, kam seko autologu cilmes šūnu transplantācija..

Autotransplantācijas, lielu devu ķīmijterapijas, kam seko monoklonālu antivielu (brentuximab vedotin), kombinēta izmantošana augsta riska pacientiem ir vispamatotākā un dramatiski palēnina slimības progresēšanu, agrīnu atkārtošanos līdz 12 mēnešiem un ilgstošu metastāzi (IIB)..

Pat tikai viena brentuksimaba vedotīna preparāta lietošana var būt saistīta ar PET negatīva attēla veidošanos pirms lielu ķīmijterapijas devu un autologu cilmes šūnu transplantācijas. Tajā pašā laikā staru terapijas izmantošanas efektivitāti var uzskatīt par ārstēšanas iespēju limfmezglu atsevišķiem PET pozitīviem atklājumiem..

Monoklonālo antivielu lietošana tiek uzskatīta par ārstēšanas iespēju pacientiem, kuriem nav veikta autologu cilmes šūnu transplantācija. Tas var palīdzēt palielināt kopējo 5 gadu izdzīvošanu līdz 41%..

PD-1 proteīna antivielu ieviešana klīniskajā praksē, kas ir atbildīga par ieprogrammēto šūnu nāvi, ir jauna ārstēšanas iespēja pacientiem ar vairākiem recidīviem. Līdz šim nivolumabs un pembrolizumab monoklonālās anti-PD-1 antivielas ir apstiprinājušas ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA) un Eiropas Zāļu aģentūra (EMA) šo pacientu ārstēšanai..

Viena no iespējām, lai uzlabotu HL recidīva ārstēšanu, ir autologa cilmes šūnu transplantācija. Šī ir potenciāli dziedinoša iespēja pacientiem, kuriem nav sākotnējās ķīmijterapijas un cilmes šūnu transplantācijas sākotnējās iedarbības..

Šī pieeja būtu jāapsver arī jauniem pacientiem, kas jutīgi pret ķīmijterapiju, ar labu vispārējo stāvokli pēc rūpīga riska un ieguvuma attiecības (IIIC) novērtēšanas..

Pacientiem ar vairākiem recidīviem, izsmēluši piedāvātās ārstēšanas iespējas un saglabājot pieņemamu remisijas ilgumu un apmierinošu dzīves kvalitāti, var veikt gemcitabīna paliatīvo ārstēšanu un / vai reģionālo staru terapiju, lai uzlabotu ilgstošu izdzīvošanu..

Tālāk ir aprakstītas vienkāršotas algoritmiskas HL ārstēšanas shēmas dažādām slimības iznākuma prognozēm (1.-3. Att.).

"Klīniskie ieteikumi" Hodžkina limfoma pieaugušajiem "(apstiprinājusi Krievijas Veselības ministrija)

KRIEVIJAS FEDERĀCIJAS VESELĪBAS MINISTRIJA

Hodžkina limfoma pieaugušajiem

Apstiprināšanas gads (pārskatīšanas biežums): 2017 (pārskats reizi 2 gados)

- Nacionālā hematoloģijas biedrības krievu onkohematologu profesionālā biedrība

autoTGSC - autologa asinsrades cilmes šūnu transplantācija

VDT - lielu devu ķīmijterapija

G-CSF - granulocītu koloniju stimulējošais faktors

DVKKL - difūzā B-lielo šūnu limfoma

CT - datortomogrāfija

RT - staru terapija

HL - Hodžkina limfoma

MPI - Starptautiskais pareģošanas indekss

NLHLP - Hodžkina mezglainā limfoma ar limfoīdo izplatību

PR - pilnīga remisija

PET - pozitronu emisijas tomogrāfija

SOD - kopējā fokālā deva

Termini un definīcijas

Uz pierādījumiem balstīta medicīna ir pieeja medicīnas praksei, kurā lēmumi par profilaktisko, diagnostisko un terapeitisko līdzekļu izmantošanu tiek pieņemti, pamatojoties uz pieejamiem pierādījumiem par to efektivitāti un drošību, un šādus pierādījumus meklē, salīdzina, vispārina un plaši izplata lietošanai pacientu interesēs..

Slimība - ķermeņa aktivitātes, darba spēju un spēju pielāgoties mainīgajiem vides un iekšējiem apstākļiem pārkāpums, vienlaikus mainot ķermeņa aizsargājošās-kompensējošās un aizsargājošās-adaptīvās reakcijas un mehānismus, kas rodas no patogēno faktoru iedarbības.

Instrumentālā diagnostika - diagnostika, izmantojot dažādus instrumentus, aparātus un instrumentus pacienta izmeklēšanai.

Laboratoriskā diagnostika - metožu kopums, kura mērķis ir analizēt pētāmo materiālu, izmantojot dažādas specializētas iekārtas.

Pierādījumu ticamības līmenis ir noteikums, kura patiesība jāpierāda ar argumentu vai jāatspēko ar antitēzes palīdzību.

Ķirurģiskā iejaukšanās ir invazīva procedūra, to var izmantot diagnostikas nolūkos un / vai kā slimības ārstēšanas metodi.

1., 2. un 3. līnijas terapija - ārstēšanas shēmu secība.

1. Īsa informācija

Hodžkina limfoma ir B šūnu limfoma ar smagu reaktīvu polimorfu šūnu mikrovidi. Hodžkina limfomas audzēju populācijā ietilpst Hodžkina šūnas, Berezovska-Rīda-Šternberga šūnas, lakūnas, mumificētas, LP šūnas. Tradicionāli klasiskā Hodžkina limfoma un mezglainā Hodžkina limfoma ar limfoīdo izplatību.

Hodžkina limfomas biežums Krievijā ir 2,1 gadījums uz 100 000 iedzīvotāju gadā (3 149 nesen diagnosticēti pacienti), 2,2 Eiropas Savienībā un 2,8 Amerikas Savienotajās Valstīs. Mirstība sasniedz 0,74 gadījumus uz 100 000 iedzīvotāju gadā Krievijā un 0,7 gadījumus Eiropas Savienībā. Slimība rodas jebkurā vecumā, bet galvenokārt vecumā no 16 līdz 35 gadiem, šajā vecuma grupā Krievijā dominē sievietes [1].

1.3 Kodēšana saskaņā ar ICD 10

C81.7 Citas Hodžkina slimības formas

C81.9 Hodžkina slimība, neprecizēta

1.4 Pakāpeniskās, prognostiskās grupas

Iestudējums tiek veikts saskaņā ar pārbaudes rezultātiem saskaņā ar Ann Arbor klasifikācijas kritērijiem. Pēc inscenēšanas pabeigšanas pacients jānodala vienā no prognostiskajām grupām: agrīnās stadijās ar labvēlīgu prognozi, agrīnās stadijās ar sliktu prognozi un kopējās stadijās [3, 4] (2. tabula). Pacientu grupā ar kopīgām stadijām terapijas izvēlei var izmantot arī starptautisko prognostisko indeksu (MPI) (3. tabula)..

2. tabula. Prognostiskās grupas terapijas izvēlei Hodžkina limfomai.

Agrīnā stadijā, labvēlīga prognoze

I - II posms, bez riska faktoriem

I - II posms, bojājums virs diafragmas, bez riska faktoriem

Agrīnā stadijā, slikta prognoze

I - II posms ar C vai D riska faktoriem, bet bez A un B riska faktoriem

I - II posms, bojājums virs diafragmas, ar vienu vai vairākiem riska faktoriem

I - II posms ar A un B riska faktoriem, III - IV posms

Riska faktori (RF):

A - masīvs mediastinum

C - ESR paātrinājums

D -> = 3 limfātisko kolekcionāru laukumi

A - masīvs mediastinum

B - vecums> = 50 gadi

C - ESR paātrinājums

D -> = 4 limfātisko kolekcionāru laukumi

GHSG - vācu Hodžkina limfomas pētījumu grupa - vācu Hodžkina limfomas pētījumu grupa

EORTC / GELA - Eiropas vēža izpētes un ārstēšanas organizācija / Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adult - Eiropas vēža pētījumu un ārstēšanas organizācija / Pieaugušo limfomas pētījumu grupa

Masīvs mediastinum - maksimālais audzēja diametrs ir vairāk nekā 1/3 no krūškurvja maksimālā diametra tiešā krūšu rentgenogrammā.

ESR> 30 mm / stundā B pakāpei un ESR> 50 mm / stundā A stadijai saskaņā ar Pančenkovu (> 35 vai> 65 saskaņā ar Vestergrēnu).

3. tabula. Starptautiskais prognostiskais indekss.

Starptautiskais prognozējošais indekss (katrs koeficients = 1)

Albumīns = 45 gadi

Leikocitoze> = 15 000 / mm3

Limfopēnija 1000 / mm3 un trombocīti> 100 000 / mm3, bet tikai tad, ja kritiena maksimums jau ir pagājis.

Ja plānotajā ķīmijterapijas ievadīšanas dienā (15 dienas no iepriekšējā cikla sākuma) netiek sasniegts nepieciešamais neitrofilu līmenis, kolonijas stimulējošo faktoru ievadīšana turpinās ar iepriekšējām devām, līdz neitrofilu līmenis ir> 1000 / mm3, katru dienu kontrolējot asins analīzes, tad asins analīzi atkārto katru otro dienu. Ārstēšana tiek atsākta, kad ir sasniegti iepriekš minētie parametri..

Ja asins skaits tiek atjaunots nākamo 14 dienu laikā, nākamais cikls tiek veikts pilnās devās.

Ja asins skaits neatjaunojas vairāk par papildu 14 dienām, kā arī gadījumā, ja atkārtota kursa atlikšana mieloksicitātes dēļ ilgāk par 10 dienām, zāļu devas tiek samazinātas līdz 75% no sākotnējās devas (izņemot vinkristīnu **, bleomicīnu ** un prednizolonu **)..

Ja plānotajā ķīmijterapijas dienā netiek sasniegts nepieciešamais trombocītu līmenis, asins analīzi atkārto 3., 7., 10. un 14. dienā, un ārstēšanu atsāk, kad ir sasniegti iepriekš minētie parametri. Ja asins skaits tiek atjaunots papildu 14 dienu laikā, ciklu veic pilnās devās. Ja asins skaits neatjaunojas ilgāk par papildu 14 dienām, nākamajā ciklā devu samazina saskaņā ar to pašu shēmu kā ar ilgstošu neitropēniju.

3.2.2. Ekstraniālo HF bojājumu zonu staru terapija.

Konsolidējošās RT veikšana pēc PCT pacientiem ar ekstraniālo bojājumu (E stadija) ir atkarīga no bojājuma vietas:

- Plaušas: ja tiek nodarīts kaitējums dīgtspējas veidam ar masīvu starpzobu, plaušas nav jāiekļauj apstarošanas laukā, kad ir sasniegts PR. Jāiekļauj tikai plaušu sadaļas ar atlikušajiem bojājumiem saskaņā ar CT vai PET (+). Ar sākotnēji vairākiem perēkļiem abās plaušās un PR, RT netiek veikts. Sākotnējo 1–2 lielu perēkļu ar nepilnīgu regresiju un PET (-) klātbūtnē lokāli tiek veikta 20–30 Gy, ar minimālu iedarbības daudzumu PET (+) 36 Gy (atbilstoši perēkļu lielumam pēc CT);

- Kauli: RT pēc CT tiek veikta uz atlikušajiem PET (+) perēkļiem; ar sākotnēju skriemeļa bojājumu ar mīksto audu sastāvdaļu un neiroloģiskiem simptomiem, RT tiek veikts neatkarīgi no PET rezultātiem;

- Liesa: LT tiek veikta ar sākotnējo liesas bojājumu līdz 30 - 36 Gy.

3.2.3 Uzturošā terapija.

Pašlaik uzturošo terapiju pēc pirmās rindas pacientiem ar Hodžkina limfomu neizmanto..

3.3 Recidīvu un izturīgu formu apstrāde.

- Ieteicama ķīmijterapija lielās devās, kam seko autologu asinsrades cilmes šūnu transplantācija (VDHT ar autoTGSC) [4, 19].

- I pierādījumu līmenis (A ticamības līmenis).

Komentāri: pacientiem līdz 50 gadu vecumam ar labu vispārējo stāvokli un ar refraktāru HL gaitu (daļēja remisija nav sasniegta pēc ķīmijterapijas posma, ir novērota progresēšana), kā arī pacientiem ar pirmo agrīno recidīvu.Šī ārstēšanas metode ir ieteicama pacientiem otrajā vēlajā recidīvā, ja iepriekšējās ārstēšanas stadijās netika veikts liels daudzums staru terapijas ar krūšu kaula apstarošanu, mugurkaula jostas un iegurņa kauli netika apstaroti, kā arī netika izmantotas lielas alkilējošo zāļu devas.

- Ieteicams: lai noteiktu audzēja šūnu ķīmisko jutību, samazinātu audzēja masu un mobilizētu cilmes šūnas pirms lielās devas ķīmijterapijas posma, obligāta ir otrās līnijas indukcijas terapija (glābšanas terapija), galvenokārt saskaņā ar DHAP shēmām (deksametazons **, augstas devas citarabīns **, cisplatīns **). ) vai IGEV (ifosfamīds **, gemcitabīns **, etopozīds **, deksametazons **) vai citas alternatīvas shēmas [20, 21].

II pierādījumu līmenis (A ticamības līmenis).

- Ieteicams: pacientiem no zema riska grupas (agrīnā stadijā bez nelabvēlīgām prognostiskām pazīmēm), kuri saņēmuši tikai 2 polikemoterapijas ciklus pēc ABVD shēmas, kam seko sākotnējā bojājuma zonu apstarošana, ārstēšanu saskaņā ar BEACOPP palielinātu shēmu var veiksmīgi veikt kā “pestīšanas” terapiju [22, 23].

- IV pierādījumu līmenis (B ticamības līmenis).

Ar jauniem pacientiem recidīva gadījumā pēc autologu cilmes šūnu transplantācijas un ar saglabātu audzēja ķīmisko jutību jāapspriež iespēja veikt samazinātu toksicitātes režīmu, kam seko alogēna asins cilmes šūnu transplantācija. Tomēr šī apstrādes metode nav standarts, un tā būtu jāveic pētījumu protokolu ietvaros [24]..

Pacientiem, kuri nav kandidāti uz lielas devas ķīmijterapiju, kā arī paliatīvos nolūkos, ir iespējams izmantot dažādus režīmus, ieskaitot gemcitabīnu ** - un CCNU saturošu, bendamustīnu ** mono režīmā un / vai lokālu staru terapiju, kas dažiem pacientiem ļauj saņemt pietiekami ilgu remisiju, apmierinošu dzīves kvalitāti un labu ilgtermiņa izdzīvošanas līmeni [25, 21]. Terapijas izvēle šiem pacientiem vienmēr ir individuāla..

Pacientiem ar citopēniju ar paliatīvu mērķi ir iespējams izmantot dažādus metronomu režīmus uz pavadošās terapijas fona. Šī pieeja ļauj dažiem pacientiem sasniegt apmierinošu dzīves kvalitāti, pat nesasniedzot remisiju [26]..

- Ieteicams: pacientiem ar klasisko HL, kuriem nav VDT ar autoTGSK, vai kuri ir saņēmuši vismaz 2 ķīmijterapijas shēmas bez efekta, brentuximab vedotin lietošanu mono režīmā, galvenokārt, lai sagatavotos VDT ar autoTGSK (ja tas netika veikts), vai alogēnai transplantācijai [ 27].

- II pierādījumu līmenis (A ticamības līmenis).

Komentārs: Ja brentuksimabu izmanto kā preparātu transplantācijai, ārstēšanas ilgums ir ierobežots ar audzēja jutības noteikšanu pret zālēm - parasti tas ir 4–8 kursi. Pacientiem, kuri nav kandidāti uz VDHT ar autoTGSK un alogēnu transplantāciju, brentuksimaba terapijas ilgums ir no 8 līdz 16 kursiem, ja rodas atbildes reakcija uz ārstēšanu.

- Ieteicams pacientiem ar klasisko HL, kuriem ir augsts recidīvu risks pēc VHT (primārā refrakturitāte vai recidīvi agrāk kā 12 mēnešus pēc pirmās līnijas terapijas) - brentuximab vedotin mono režīmā kā konsolidējoša terapija pēc VHT ar autoTGSK [27].

- II pierādījumu līmenis (A ticamības līmenis).

Citas jaunas terapeitiskās molekulas, antivielas un imūntoksīni tiek aktīvi pētīti. Pacientiem ar recidivējošu slimību vai progresēšanu, kurus var ārstēt ar jaunām zālēm, tie jāsaņem tikai pētījumu programmu ietvaros [28]..

3.4 Hodžkina mezglainās limfomas ārstēšana ar limfoīdo izplatību.

Mezglainā limfoīdā dominējošā Hodžkina limfoma (NLHLP) nav klasiskās Hodžkina limfomas variants. Šī ir neatkarīga reti sastopama (sastopamība 1,5 uz 1 000 000) limfoma ar atšķirīgu imūnfenotipu nekā klasiskajā HL (sk. Sadaļu "HL diagnostika"), atšķirīgu klīnisko ainu un indolentālo gaitu. Atšķirībā no klasiskā HL, ar izplatītām limfoīdo orgānu stadijām un bojājumiem zem diafragmas, slimībai ir tendence pārveidoties par T šūnām bagātu DECLC [29]..

- Ieteicams, ņemot vērā audzēja šūnu intensīvu CD20 receptoru ekspresiju, kā arī daudzu klīnisko pētījumu rezultātu dēļ, kas parādīja rituksimaba ** efektivitāti NLCLC ārstēšanā, ir izteikta tendence pievienot rituksimabu ** standarta pirmās līnijas terapijai [30]..

III pierādījumu līmenis (B ticamības līmenis).

- Ieteicama SOD 30 - 36 Gy staru terapija, kas ir standarts pacientu ar I - IIA stadiju ārstēšanai (bez nopietniem audzēja bojājumiem) [31]..

I pierādījumu līmenis (B ticamības līmenis).

Komentāri: masīva audzēja bojājuma klātbūtnē, kā arī slimības III – IV stadijā ieteicams izmantot ķīmijterapijas terapiju +/- rituksimabu ** [32]. Vēl nesen NLHLP ārstēšanas prakse pēc tiem pašiem principiem kā klasiskās Hodžkina limfomas ārstēšanā (galvenokārt saskaņā ar ABVD shēmu) nesen tika apšaubīta. Ārstēšana ir ieteicama saskaņā ar R-CHOP, R-CVP shēmām, kas samazina pārveidošanas risku par T-šūnām bagātu DICCCL. Staru terapija jāveic SOD 30 - 36 Gy.

Staru terapija pacientiem ar Hodžkina limfomu ar limfoīdo pārsvaru tiek veikta sākotnēji skarto limfmezglu zonās, kas noteiktas pēc PET datiem, ar ievilkumiem 2 - 5 cm. Ja pirms ārstēšanas nav iespējams veikt PET, starojuma terapijas apjomu nosaka pēc sākotnējās ultraskaņas, CT..

Sakarā ar augsto pārveidošanas risku par DVBCL obligāta limfmezglu biopsija recidīva gadījumā, īpaši pacientiem ar limfoīdo orgānu bojājumiem zem diafragmas..

- Ieteicama intensīva CD20 receptoru ekspresija ar audzēja šūnām, kas ļauj lokālus recidīvus ārstēt ar rituksimaba monoterapiju ** pacientiem ar NLHLP bez transformācijas pazīmēm [33].

III pierādījumu līmenis (B ticamības līmenis).

- Izkliedētos recidīvos ir ieteicama "glābšanas" terapija saskaņā ar shēmām, kas līdzīgas recidīvu ārstēšanai ar klasisko Hodžkina limfomu kombinācijā ar rituksimaba ** un / vai skarto zonu apstarošanu. Dažos gadījumos ir ieteicama VDHT konsolidācija ar autoTGSC [33].

II pierādījumu līmenis (A ticamības līmenis).

Pašlaik nav datu, lai noteiktu jebkuras terapeitiskās pieejas priekšrocības recidīvu ārstēšanā. Ieteicama individualizēta ārstēšana

Ārstēšanas efektivitātes novērtēšana jāveic pēc 2, 4 ķīmijterapijas cikliem, pēc ķīmijterapijas fāzes un pēc visas ārstēšanas programmas pabeigšanas. Ārstēšanas rezultāti jānovērtē saskaņā ar limfomu standarta ārstēšanas atbildes kritērijiem [34].

Ja tiek panākta pilnīga remisija, regulāra pacienta pārbaude un nopratināšana, laboratorijas datu izpēte, krūšu orgānu rentgena kontrole, vēdera dobuma un perifēro limfātisko kolekciju ultraskaņa jāveic pirmā gada laikā ik pēc 3 mēnešiem, 2. gadā - ik pēc 6 mēnešiem, nākotnē - gadā.

Pacientiem, kuri saņēma starojumu no dzemdes kakla-supraclavikulārajiem limfātiskajiem kolekcionāriem, ieteicams veikt ikgadēju vairogdziedzera funkcijas pētījumu (vairogdziedzeri stimulējošā hormona līmenis) 5 gadus un, ja nepieciešams, konsultēties ar endokrinologu.

Lai apstiprinātu remisijas pilnīgumu pirmās papildu pārbaudes laikā 3 mēnešus pēc ārstēšanas beigām, jāveic visu sākotnējā bojājuma zonu CT ar kontrastu un jāveic citi radioloģiski pētījumi diagnozes un ārstēšanas procesā. Ir iespējams, bet nav nepieciešams, veikt PET, lai apstiprinātu remisijas pilnīgumu ar audzēja atlikušajām masām, kas pārsniedz 2,5 cm. Nākotnē ir ieteicama CT, ja ir aizdomas par recidīvu, bet PET nav ieteicama pēcpārbaudei..

Katrā pēcpārbaudes vizītē pacienti rūpīgi jāintervē par simptomiem, kas norāda uz ārstēšanas novēlotu toksicitāti. Jāatceras, ka kardiotoksicitātes attīstības risks saglabājas augsts 10 gadus pēc staru terapijas uz videnes reģionu, kad bieži tiek konstatēta koronāro patoloģiju paātrināta attīstība [35]..

Ieteicams veikt regulāru skrīningu, lai izslēgtu otru vēzi (piemēram, mamogrāfija sievietēm, kuras saņēma starpsienes staru terapiju līdz 30 gadu vecumam) [36].

Gadījumā, ja audzēja masa samazinās par mazāk nekā 75% no sākotnējā lieluma, ko nosaka pēc tā divu lielāko diametru, slimības stabilizācijas vai progresēšanas summas, ir jāveic pilnīga restitūcija, un, ja rodas šaubas par ārstēšanas efekta smagumu, atlikušā audzēja biopsija. Ārstēšana jāturpina saskaņā ar restitūcijas un biopsijas pētījumu rezultātiem..

PET pētījums, kas veikts pēc terapijas beigām, var noteikt audzēja audu noturību, īpaši, ja PET tika veikts pirms ārstēšanas. Klīniskajos pētījumos PET, kas tika veikts pēc 2-3 ķīmijterapijas cikliem, ļāva izdalīt pacientu grupu ar sliktu prognozi [8]. Tomēr pacientu stratifikāciju, pamatojoties uz PET datiem, var izmantot tikai klīnisko pētījumu protokolu ietvaros, un to nevar uzskatīt par standarta pieeju..

3.6 Hodžkina limfoma un paaugstināts vecums.

Starp pirmajiem atklātajiem Hodžkina limfomas gadījumiem cilvēku īpatsvars, kas vecāki par 60 gadiem, saskaņā ar dažādiem populācijas pētījumiem svārstās no 15 līdz 35%. Pēdējo 20 gadu laikā pacientu ar Hodžkina limfomu ārstēšanas rezultāti ir ievērojami uzlabojušies visās vecuma grupās, izņemot cilvēkus, kas vecāki par 60 gadiem [37]. Tas ir saistīts ar faktu, ka ne tikai vecumdienas kā neatkarīgs faktors, bet arī virkne citu riska faktoru negatīvi ietekmē vispārējās izdzīvošanas ilgumu. Šajā vecuma grupā dominē pacienti ar kopīgām slimības stadijām, B simptomiem, izteiktu komorbid slogu, sliktu sākotnējo stāvokli atbilstoši ECOG skalai un Epšteina-Barra - pozitīvs statuss.

Relatīvais retums cilvēku, kas vecāki par 60 gadiem, līdzdalībai klīniskajos pētījumos (mazāk nekā 10%) rada grūtības pierādīt noteiktu ārstēšanas programmu efektivitāti un attiecīgi izvēlēties pirmās izvēles terapiju šiem pacientiem. Slikta ārstēšanas relatīvās devas intensitātes (relatīvās devas intensitātes, RDI) tolerance, kas ir tuvu atbilstošai aprēķinātai vērtībai, noved pie relatīvās devas intensitātes samazināšanās līdz = 60 gadiem ir 24%, un ar to saistītā mirstība ir 18%. Intensīvu programmu lietošana šajā vecuma grupā ir saistīta ar augstu mirstības risku, kas saistīts ar terapiju: lietojot BEACOPP programmu pamata devās, mirstība, kas saistīta ar terapiju, sasniedz 21%, bet etopozīda izslēgšana - BACOPP programma - samazina šo rādītāju līdz 12%, kas ir viss tas ir nepieņemams risks pacientiem ar Hodžkina limfomu. Divos perspektīvos pētījumos, kas parādīja VEPEMB shēmas efektivitāti, mirstība no terapijas toksicitātes bija 3% un 7%.

Neskatoties uz to, ka bieži sastopamas slimības stadijas (IIB + riska faktori, III - IV stadija) un ja nav absolūtu kontrindikāciju, ir vēlams veikt kombinētu ķīmijterapiju. Somatiski konservētus pacientus vecuma grupā virs 65 gadiem var uzskatīt par kandidātiem intensīvāku ķīmijterapijas programmu izrakstīšanai. Gluži pretēji, jaunākiem, bet tiem, kuriem ir kombinēti ierobežojumi, jāsamazina potenciālais toksisko komplikāciju risks. Pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem un kuriem ir plaušu patoloģija, ir nepraktiski veikt vairāk nekā divus ciklus ar bleomicīnu ** vai arī parasti ir jāapsver programmas vadīšana bez bleomicīna ** [39]..

Esošajai sirds patoloģijai un / vai sirds komplikāciju attīstības riskam ir vajadzīgas programmas bez antraciklīna līdzekļiem, piemēram, ChlVPP (hlorambucils **, vinblastīns **, prokarbazīns **, prednizolons **). Jāsamazina arī starpprodukta staru terapijas apjoms..

Lai samazinātu kardiotoksisko komplikāciju risku, lietojot doksorubicīnu, ir iespējams to aizstāt ar mazāk kardiotoksiskiem - mitoksantronu vai idarubicīnu (pamatojoties uz: doksorubicīnu ** 50 mg / m2 - mitoksantronu vai idarubicīnu 12 mg / m2, doksorubicīnu 25 mg / m2 - mitoksantronu **). * 5 mg / m2).

Turklāt, lai mazinātu mielotoksisko komplikāciju risku vai ar komorbītu saasināšanos, ir iespējams izmantot programmas CHOP-21 un CVP. Ārkārtējos gadījumos pacientiem, kuriem ir nopietnas kontrindikācijas ķīmijterapijai, var izrakstīt metronomu terapiju, piemēram, PEPC, vai monohemoterapiju ar līdzekļiem, kas aktīvi darbojas pret HL. Lietošanas biežums un kurss šajā gadījumā būs atkarīgs no efektivitātes un toksiskām komplikācijām. Tiek lietots vinblastīns ** 10 mg iv reizi 10 dienās, etopozīdu monoterapija ** 50 mg / m2 vai endoksāns 50–150 mg iekšķīgi, kursi 7–14 dienu garumā vispārējā asins analīzes kontrolē..

Radiācijas terapija ar devu 26–30 Gy tiek noteikta audzēja atlikušajiem perēkļiem ar konsolidējošu mērķi, un tai var būt neatkarīga nozīme I – II stadijā bez papildu riska faktoriem. Tomēr vēdera dobuma un cirkšņa zonu limfātiskajiem kolektoriem, ņemot vērā komorbiditāti, jāpiemēro staru terapija..

3.7. Staru terapija pacientu ar Hodžkina limfomu ārstēšanā.

Staru terapijas galvenā iezīme kā neatņemama multimodālas ārstēšanas sastāvdaļa pacientiem ar Hodžkina limfomu šobrīd ir tās apjoma un devas samazināšana. RT tiek veikta pēc ķīmijterapijas (CT) programmas pabeigšanas. Optimālais intervāls starp ķīmijterapijas beigām un staru terapijas sākumu ir 2 līdz 4 nedēļas (bet ne vairāk kā 6 nedēļas)..

Pirms ķīmijterapijas sākuma, ja ir pilnīga informācija par sākotnējā bojājuma apjomu, ieteicams veikt kopīgu hematologu-onkologu un radiologu konsultāciju. Jāizceļ apšaubāmu vai iespējamu bojājumu zonas, par kuru ārstēšanas taktiku iepriekš jāvienojas un pēc ķīmijterapijas beigām jāpārrunā. Staru terapijas apjoma izvēli nosaka, ņemot vērā PET-CT datus.

Ja ir bojāti videnes limfmezgli, ieteicams ieteikt 3D konformalu RT ar elpas aizturēšanu ieelpojot ("elpošanas vārti"), lai samazinātu plaušu un sirds toksicitāti.

Atlikušo lielo vai PET + limfmezglu klātbūtnē ir ieteicams piemērot RT SOD ar 30 Gy sākotnēji lielu konglomerātu apgabaliem + 6 “Gy” palielināšanai (atkarībā no PET-CT rezultātiem)..

3.7.1. Staru terapijas apjomi.

Tilpums konsolidācijas laikā RT ir sākotnējā bojājuma laukums. Kā makroskopiskā bojājuma tilpums (GTV - audzēja bruto tilpums) tiek pieņemts pirmshemoterapeitiskais bojājuma tilpums, ko visdrošāk nosaka sākotnējā PET-CT klātbūtnē [40]. Plānojot, simulācijas laikā ir nepieciešams apvienot PET-CT vai MRI un CT attēlus. Klīniskā mērķa apjoma (KTV - klīniskā mērķa tilpuma) izvēli ietekmē iegūto attēlu kvalitāte, potenciālais subklīniskais sadalījums un ierobežojumi no blakus esošajiem orgāniem. Ja skartie mezgli atrodas 5 cm attālumā, tad ārstēšanu veic atsevišķos apjomos. Kad audzējs atrodas videnē vai vēdera augšdaļā, katram audzējam ir vajadzīgas papildu piemales 1,5 - 2 cm [41].

GTV Atlikušo / PET + bojājumu pastiprināšanai, ko nosaka PET / CT, MRI.

Christian Fiandra et al pētījums salīdzināja dozimetriskos parametrus pacientiem ar HF agrīnā stadijā ar dažādām RT metodēm pēc 3–4 ABVD kursiem (2008. – 2009.). Analizējot atbilstības un neviendabīguma rādītājus, autori secināja, ka mūsdienu tehnoloģiju izmantošana staru terapijā ļauj izvairīties no radiācijas bojājumiem normālos audos [42].

Pacientu rehabilitācija, kuri saņem limfoproliferatīvo slimību ārstēšanu, joprojām ir maz pētīta problēma. Tas ir saistīts ar vairākiem apstākļiem:

- pacienta īpašību atšķirības ir lielas: bērni, jauni pacienti, vecāka gadagājuma pacienti un pacienti ar somatisko slodzi;

- plašs terapeitisko metožu klāsts ar atšķirīgu toksicitātes profilu: imunoloģiskā toksicitāte ar antivielām, mieloksicitāte un citas citostatiskās toksicitātes iespējas; antraciklīnu kardiotoksicitāte, transplantāta un saimnieka reakcija pēc allo-HSCT, starojuma terapijas tūlītēja un tāla nelabvēlīga ietekme utt.;

- ārstēšanu veic dažādos slimības gaitas un ārstēšanas posmos: starplaiku pārtraukumi ārstēšanas laikā, stāvoklis pēc lielu devu terapijas ar HSCT, pilnīga vai daļēja remisija pēc terapijas pabeigšanas utt...

Tam nepieciešama individualizācija rehabilitācijas pasākumu izstrādē katram klīniskajam gadījumam. Diemžēl līdz šim pasaules praksē nav veikts neviens klīnisks pētījums, kas īpaši veltīts to pacientu rehabilitācijai, kuri saņēma limfoproliferatīvās slimības terapiju [43, 44].

Tas ļauj mums pamatoti uzskatīt, ka šobrīd vienīgais iespējamais ieteikums joprojām ir simptomātiska un patoģenētiska blakusparādību ārstēšana, kas izveidojusies pretaudzēju terapijas rezultātā. Šiem jautājumiem veltītas atsevišķas šo ieteikumu sadaļas..

Ārstēšanas efektivitātes novērtēšana jāveic pēc 2, 4 ķīmijterapijas cikliem, pēc ķīmijterapijas fāzes un pēc visas ārstēšanas programmas pabeigšanas. Ārstēšanas rezultāti jānovērtē saskaņā ar limfomu standarta ārstēšanas atbildes kritērijiem [34].

Ja tiek panākta pilnīga remisija, regulāra pacienta pārbaude un nopratināšana, laboratorijas datu izpēte, krūšu orgānu rentgena kontrole, vēdera dobuma un perifēro limfātisko kolekciju ultraskaņa jāveic pirmā gada laikā ik pēc 3 mēnešiem, 2. gadā - ik pēc 6 mēnešiem, nākotnē - gadā.

Pacientiem, kuri saņēma starojumu no dzemdes kakla-supraclavikulārajiem limfātiskajiem kolekcionāriem, ieteicams veikt ikgadēju vairogdziedzera funkcijas pētījumu (vairogdziedzeri stimulējošā hormona līmenis) 5 gadus un, ja nepieciešams, konsultēties ar endokrinologu.

Lai apstiprinātu remisijas pilnīgumu pirmās papildu pārbaudes laikā 3 mēnešus pēc ārstēšanas beigām, jāveic visu sākotnējā bojājuma zonu CT ar kontrastu un jāveic citi radioloģiski pētījumi diagnozes un ārstēšanas procesā. Ir iespējams, bet nav nepieciešams, veikt PET, lai apstiprinātu remisijas pilnīgumu ar audzēja atlikušajām masām, kas pārsniedz 2,5 cm. Nākotnē ir ieteicama CT, ja ir aizdomas par recidīvu, bet PET nav ieteicama pēcpārbaudei..

Katrā pēcpārbaudes vizītē pacienti rūpīgi jāintervē par simptomiem, kas norāda uz ārstēšanas novēlotu toksicitāti. Jāatceras, ka kardiotoksicitātes attīstības risks saglabājas augsts 10 gadus pēc staru terapijas uz videnes reģionu, kad bieži tiek konstatēta koronāro patoloģiju paātrināta attīstība [35]..

Ieteicams veikt regulāru skrīningu, lai izslēgtu otru vēzi (piemēram, mamogrāfija sievietēm, kuras saņēma starpsienes staru terapiju līdz 30 gadu vecumam) [36].

Gadījumā, ja audzēja masa samazinās par mazāk nekā 75% no sākotnējā lieluma, ko nosaka pēc tā divu lielāko diametru, slimības stabilizācijas vai progresēšanas summas, ir jāveic pilnīga restitūcija, un, ja rodas šaubas par ārstēšanas efekta smagumu, atlikušā audzēja biopsija. Ārstēšana jāturpina saskaņā ar restitūcijas un biopsijas pētījumu rezultātiem..

PET pētījums, kas veikts pēc terapijas beigām, var noteikt audzēja audu noturību, īpaši, ja PET tika veikts pirms ārstēšanas. Klīniskajos pētījumos PET, kas tika veikts pēc 2-3 ķīmijterapijas cikliem, ļāva izdalīt pacientu grupu ar sliktu prognozi [8]. Tomēr pacientu stratifikāciju, pamatojoties uz PET datiem, var izmantot tikai klīnisko pētījumu protokolu ietvaros, un to nevar uzskatīt par standarta pieeju. 51%

6. Papildu informācija, kas ietekmē slimības gaitu un iznākumu

Aprūpes kvalitātes novērtēšanas kritēriji